Rejeições de arquivos: Entendendo as causas mais comuns e como evitá-las
O universo da saúde suplementar, com suas nuances e regulamentações, exige atenção especial ao processo de envio de dados assistenciais à ANS.
Uma falha que pode parecer menor à primeira vista, como a rejeição de um arquivo, pode ter implicações profundas para uma operadora. Dentre estas consequências, destaca-se o impacto no IDSS, um indicador crucial da qualidade dos serviços prestados.
Arquivos ou guias rejeitadas excedem a mera categoria de erros técnicos no cenário das operadoras de saúde. Há dados assistenciais que, obrigatoriamente, devem ser incorporados no banco de dados da ANS, sob pena de multa. Portanto, quando não incorpora os arquivos, a operadora falha em cumprir uma a regulação e corre o risco de enfrentar sanções da agência.
Esta não conformidade tem um peso ainda maior quando consideramos o IDSS, uma vez que os dados rejeitados são desconsiderados na apuração.
O que poucos percebem é que, embora exista uma janela para corrigir e reenviar esses arquivos após o prazo inicial de envio, essa oportunidade tem uma data de validade.
Os desafios em números
Aqui na Blendus investigamos principais motivos de rejeição de arquivos, particularmente aqueles relacionados à nova versão do monitoramento, baseando em uma amostra de 37 clientes.
Identificamos padrões que evidenciam a complexidade inerente à diretrizes regulatórias e indicam tendências que podem muito provavelmente ser observadas em outras operadoras.
Veja aqui a análise que preparamos sobre esses padrões:
MOTIVOS DE REJEIÇÕES DE DADOS EM AMOSTRA DE 37 CLIENTES BLENDUS CONSIDERANDO A NOVA VERSÃO DO MONITORAMENTO
43% – Informação vedada preenchida
25,9% – Informação obrigatória não preenchida
13,6% – Erro no campo flexibilizado
10,1% – Incompatibilidade entre CNPJ e CNES
6,5% – Lançamento subsequente diferente do primeiro
0,7% – Informação incorreta de modelos de remuneração
0,3% – Prestador não habilitado para internação no CNES
Estes dados demonstram que os erros nem sempre se referem a grandes lacunas ou falhas evidentes; podem ser consequência de detalhes que, se ignorados, podem comprometer todo o processo de envio à ANS.
Garantindo a qualidade: As vantagens da precisão em dados
Embora garantir o envio de dados precisos à ANS exija um investimento em tempo, conhecimento, ferramentas e capacitação, o compromisso com essa exatidão se justifica amplamente. E as razões são incontestáveis:
Integridade Regulatória: Atender plenamente às exigências da ANS garante a conformidade e solidifica a posição da operadora como entidade confiável e responsável no mercado.
Minimização de Riscos: Ao garantir que os dados estejam corretos e completos, a operadora evita sanções e penalidades que podem ser financeiramente onerosas e prejudiciais ao caixa e, em última instância, à reputação.
Melhor Planejamento e Tomada de Decisão: Dados corretos e confiáveis são fundamentais para tomadas de decisão acertadas. Ao enviar dados de qualidade à ANS, a operadora possui uma base mais sólida para desenvolver estratégias e planos futuros.
Fortalecimento do Relacionamento com os Prestadores: Quando trabalha ativamente para corrigir e melhorar os dados, a operadora demonstra comprometimento e seriedade, fortalecendo a confiança e colaboração com sua rede de prestadores.
Eficiência Operacional: Ao identificar e corrigir erros de maneira proativa, a operadora otimiza seus processos internos, reduzindo o retrabalho e maximizando a eficiência.
Evitando rejeições: Melhores práticas e soluções
A prevenção é, sem dúvida, a melhor aliada no combate às rejeições. Porém, para ser eficaz, a ação preventiva deve ser precisa e direcionada. Nesse sentido, três ações se destacam:
Identificação da Origem do Problema: Antes de tratar um dado incorreto ou rejeitado, é fundamental identificar sua causa raiz. Isso pode passar por uma parametrização inadequada do sistema, um cadastro desatualizado ou mesmo uma falha na comunicação com o prestador.
Parametrização de Sistema e Atualização de Cadastro: Assegure-se de que seus sistemas estejam de acordo com a versão do Padrão TISS vigente. Cadastros atualizados de beneficiários e tabelas são o coração desse processo.
Relacionamento com a Rede Prestadora: Muitos dos dados rejeitados têm origem nos prestadores. Estabelecer diretrizes claras e manter um diálogo aberto é fundamental para garantir que os dados enviados estejam corretos desde a sua origem.
Dicas rápidas para minimizar rejeições
- Mantenha seus sistemas de gestão e tabelas de cadastro sempre parametrizados conforme a versão atual do Padrão TISS.
- Adote uma sistemática de verificação de qualidade da parametrização dos sistemas de gestão; acredite, já identificamos diversos erros que estavam ocultos da parametrização e só se revelaram com o uso de sistema especialista e rotina de auditoria.
- Seu cadastro de beneficiários deve ser revisado regularmente. Informações desatualizadas são uma causa comum de rejeições.
- Estabeleça regras claras para os prestadores sobre o preenchimento dos campos do Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS. Isso evita erros comuns e garante a qualidade dos dados enviados.
O segredo do sucesso é a preparação
A preparação e antecipação são as chaves da melhoria do processo de envio dos dados à ANS. Quanto mais cedo o Monitoramento TISS for enviado à ANS, mais tempo há para corrigir erros. E uma vez corrigidos, a parametrização e atualização constantes dos sistemas evitarão recorrências.
É essencial lembrar que o relacionamento com a rede prestadora é uma peça-chave do quebra-cabeça. Os melhores dados são aqueles que são corretos desde o início, e isso só é possível com uma comunicação clara e eficaz com quem os fornece.
A importância de um parceiro confiável
Navegar pelo cenário regulatório e garantir a conformidade não é tarefa fácil. As consequências de não se atentar aos detalhes, como a rejeição de arquivos, vão além do simples descumprimento de uma obrigação: afetam diretamente a imagem e o desempenho de sua operadora no IDSS.
No entanto, você não precisa enfrentar esses desafios sozinho. Caso sua operadora sinta a necessidade de um suporte especializado, um olhar atento e uma orientação precisa nesse processo crítico de envio de dados para a ANS, estamos aqui para ajudar.
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Juntos, podemos garantir que sua operadora esteja sempre em conformidade, evitando rejeições e melhorando constantemente a qualidade dos serviços prestados.
