Completude dos Dados TISS e DIOPS conforme a ANS
Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) enviou um ofício para as operadoras de planos de saúde destacando a importância da completude nas informações submetidas via TISS em comparação aos dados financeiros reportados no DIOPS. Este documento ressalta discrepâncias significativas que podem afetar a performance das operadoras no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), especificamente no indicador de “Qualidade da Informação em Saúde Enviada para a ANS”. Vamos explorar por que isso acontece, como identificar as inconsistências e quais são as possíveis soluções.
Por que minha operadora recebeu este ofício?
O ofício foi enviado porque a ANS detectou que a razão entre a completude dos dados do TISS e os dados financeiros do DIOPS de sua operadora estava fora da margem de tolerância estabelecida, que é entre 0,90 e 1,10. Isto significa que pode haver mais despesas sendo reportadas nas guias TISS do que aquelas declaradas financeiramente no DIOPS ou vice-versa, o que sugere uma possível irregularidade na transmissão de dados ou na contabilização das despesas.
Como encontrar as inconsistências?
Para identificar onde as inconsistências residem, as operadoras devem:
1. Verificar se todas as guias submetidas via TISS foram incorporadas corretamente no banco de dados da ANS.
No relatório GUIAS TISS > Resumo de Guias do Gestor IDSS é possível, por exemplo, verificar os dados de incorporação, conforme imagem abaixo:
2. Assegurar que as guias rejeitadas sejam revisadas, corrigidas e reincorporadas.
3. Comparar os valores de despesas assistenciais informados no DIOPS com os valores transmitidos e incorporados na TISS, atentando-se para a mesma competência de reporte.
No Gestor IDSS essa comparação é possível através do menu Comparativo TISS e DIOPS.
Exemplo: Comparando os valores informados na TISS na origem 3- Rede Própria – Demais Prestadores aos valores do grupo de contas 4115 do DIOPS (rede própria), é possível identificar divergência, os valores da TISS são maiores que os valores informados no DIOPS.
4. Data de Protocolo Cobrança desalinhada com a contabilização do DIOPS: Diferentemente de outros indicadores do IDSS, o 4.3 – Razão TISS x DIOPS – não considera a data de realização do atendimento, mas sim a data do protocolo da cobrança – a data em que a operadora recebeu o lote de cobrança dos serviços (Lote Guias XML) com as guias, enviada pelo prestador, que coincide com a data em que a contabilidade registrará o reconhecimento da conta. Deste modo, a competência em que uma guia é informada no Monitoramento TISS deve ser a mesma em que o evento foi reconhecido contabilmente pela operadora e registrado no DIOPS.
É possível corrigir?
Sim, é possível e necessário corrigir essas inconsistências para evitar penalidades e para melhorar o desempenho no IDSS. As operadoras devem:
- Tratar e incorporar guias rejeitadas para que estas reflitam nos cálculos do TISS.
- Verificar se há represamento de contas no envio do Monitoramento TISS. Há sistemas de gestão que aplicam críticas nas guias a serem enviadas à ANS e acabam por impedir que guias com má qualidade de dados a ponto de causar rejeições sejam registradas no arquivo XTE do Monitoramento TISS.
- Ajustar a contabilização no DIOPS para garantir que as despesas estejam alinhadas com as guias TISS transmitidas.
- Utilizar os grupos de contas apropriados no DIOPS conforme indicado pela RN 528/2022 para uma correspondência exata com as origens das guias TISS.
Vou chegar no nível exigido pela ANS (0,90 – 1,10)?
Depende! Atingir a razão entre 0,90 e 1,10 é viável com a implementação correta das correções mencionadas. Contudo, a operadora deve monitorar continuamente suas submissões e a qualidade dos dados para manter a conformidade constante.
Aqui na Blendus, temos um caso de cliente que, de acordo com o nosso simulador, está com a razão TISS / DIOPS em 0,57. Mesmo incorporando todas as guias rejeitadas (uma das ações recomendadas) chegarão no máximo a 0,78 (ainda abaixo do nível exigido), confira a imagem abaixo:
Esta situação demonstra que apenas uma ação isolada, neste caso a incorporação de guias, não é suficiente. Cabe a esta operadora também, revisar seus dados de DIOPS principalmente a nível de grupo de contas, além de garantir que não há represamento de guias.
Conclusão
A conformidade com as normas da ANS ajuda a evitar penalidades e permite que as operadoras apresentem um retrato preciso e confiável de suas operações financeiras e de saúde. A correta correlação entre os dados do TISS e do DIOPS é essencial para manter a integridade do sistema de saúde suplementar. Além disso, isso contribui para a otimização da gestão de processos internos, resultando em uma avaliação mais positiva no IDSS.
Não é cliente Blendus e não consegue ter uma visão clara da situação da completude TISS x DIOPS? Entre em contato conosco para conversarmos.
