O que é IDSS? Entenda o Programa de Qualificação de Operadoras da ANS

Para entender o que é IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar), é preciso levar em consideração que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um órgão regulador nacional. Por esse motivo, ela desenvolve diversas ações para organizar, avaliar e validar a qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos de saúde.

O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) faz parte do Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) e é uma nota, composta por vários indicadores que avaliam desde os serviços oferecidos, atendimento prestado, até dados relativos à gestão.

É fundamental que todas as operadoras estejam cientes e em conformidade com as normas e as solicitações feitas pelo órgão regulador, afinal, essa é uma maneira de comprovar o trabalho desenvolvido e o compromisso com os beneficiários.

Para facilitar a comunicação entre operadora de saúde e ANS, existe uma série de protocolos e regras que devem ser seguidos para garantir que o fluxo de informações entre elas seja o mais eficiente e claro possível.

Em torno dessas atividades está tanto a iniciativa indispensável de profissionais da saúde, quanto a tecnologia de linguagens e ferramentas que podem ser utilizadas pelas equipes de gestão, economizando tempo e aumentando a produtividade.

Neste texto, você vai entender o que é IDSS e como esse índice pode influenciar tanto a tomada de decisões internas da operadora sobre os serviços que oferece, quanto a visão externa de possíveis clientes que decidem optar por um plano de saúde. Confira!

Neste conteúdo você vai encontrar:

• O que é IDSS?
• As 4 dimensões do IDSS
• Vantagens do IDSS para a qualificação das operadoras
• Avaliação e cálculo da nota do IDSS
• Significado da metodologia IDSS-TISS
• Como a operadora pode melhorar a nota do IDSS?
• Conheça o Gestor IDSS

O que é IDSS?

O IDSS é a base do Programa de Qualificação de Operadoras da ANS, criado em 2004. O objetivo do PQO é conferir como está o desempenho das operadoras que possuem atuação regularizada no Brasil. O programa contribui com a evolução do segmento, a melhoria da gestão e o aperfeiçoamento das normas regulatórias da própria ANS, impulsionando o poder de escolha de pessoas físicas e jurídicas em comparar e decidir qual a melhor opção de plano.

Vale destacar que o PQO foi planejado em conjunto com outras iniciativas da ANS, como o Programa de Acreditação de Operadoras e o Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços de Saúde (Qualiss), por exemplo.

A nota do IDSS é anual e pode variar de zero (pior) a um (melhor). Ele é composto por quatro dimensões, que por sua vez, possuem 34 indicadores, cujas informações são abastecidas por uma outra série de dados fornecidos pela própria operadora ou recolhidos nos sistemas nacionais de informação em saúde.

Há ainda um indicador de bonificação do tipo pontuação base que é somado diretamente ao índice final para as operadoras acreditadas em um dos três níveis previstos no Programa de Acreditação de Operadoras. Neste artigo, quando mencionamos os 34 indicadores, estamos nos referindo aqueles que fazem parte das quatro dimensões.

A avaliação é retroativa, ou seja, os indicadores são apurados com base em dados referentes ao ano anterior da data de publicação. Por exemplo, em 2022 será divulgada a nota do IDSS 2023 (ano-base 2022).

Quem é avaliado e como funciona?

Todas as operadoras de plano de saúde regulamentadas devem participar. O funcionamento é, basicamente, da seguinte forma:

1. Para facilitar a análise do grande volume de dados, as operadoras devem enviar informações à ANS mensalmente ou trimestralmente, conforme os sistemas de envio de período de dados à ANS:

• Monitoramento TISS (Envio de Dados TISS à ANS);
• DIOPS – Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde;
• SIB – Sistema de Informações de Beneficiários;
• RPS – Sistema de Registro de Planos de Saúde.

2. A Agência, por meio dos seus sistemas de informações, fica responsável por avaliar e processar os arquivos de maneira automatizada, e no ano subsequente, calcular  as pontuações e uma nota final que deverá ser disponibilizada ao público.

3. Os resultados preliminares são disponibilizados em acesso restrito, para cada uma das operadoras, que poderão questionar as pontuações, caso constatem divergência nas apurações pela ANS. 

4. Após avaliação dos questionamentos pela Agência, os resultados oficiais são finalmente divulgados publicamente.

É por meio desse índice que a sociedade pode acompanhar como está o serviço oferecido, além de ser um parâmetro para aqueles que desejam contratar uma assistência particular em saúde. Portanto, todas as equipes e profissionais da operadora têm alguma influência sobre a nota do IDSS.

As 4 dimensões do IDSS

Para seguir explicando o conceito do IDSS, você deve conhecer um pouco mais sobre como é realizada a avaliação do índice e quais são os critérios que fazem parte da análise.

Vale ressaltar que a nota é atribuída ao desempenho geral da operadora em um ano-base, mas é possível dizer que o maior foco é a assistência. Por essa razão, é imprescindível mencionar que quando falamos em cuidado com a saúde, os detalhes começam a ser pensados e planejados antes mesmo do acolhimento ao paciente, e as dimensões do IDSS deixam isso bem explícito. Saiba quais são elas.

Dimensão Qualidade em Atenção à Saúde (IDQS)

O IDQS também é chamado de Qualidade de Assistência Médica Prestada e, basicamente, avalia como está sendo realizado o atendimento ao paciente em números relacionados. O foco é analisar as ações de prevenção, promoção e atendimento ao beneficiário.

Ele possui 12 indicadores que mostram dados referentes ao estímulo ao parto normal, cuidado com pessoas com diabetes, programas de prevenção de doenças, entre outros. Três deles são bonificações dentro da dimensão: as operadoras podem voluntariamente aderir ao programa de incentivo de melhoria da assistência, conforme diretrizes de cada programa atrelado.

É importante lembrar que nove indicadores desta dimensão possuem como principal fonte de dados as guias de atendimento aos beneficiários, conhecidas também como Guias TISS.

O correto registro dos dados de atendimento nestas guias é o primeiro passo para que os resultados destes indicadores reflitam a realidade assistencial da operadora. Para isso, a proximidade com os prestadores de serviços, com canais claros de comunicação, é essencial.

Dimensão Garantia de Acesso (IDGA)

Quando falamos de IDGA, que recebe o nome fantasia de Qualidade e Acesso aos Hospitais, Laboratórios e Profissionais de Saúde, o foco está na rede de parceiros e prestadores que o beneficiário pode recorrer para ser atendido.

Sendo assim, o que vale são as parcerias instituídas para assegurar o cuidado e a assistência ao indivíduo. Há dez indicadores nesta dimensão, que trazem aspectos ligados ao acesso à urgência e emergência, atendimento à pessoa com doença renal crônica, utilização de rede de prestadores com acreditação e até sobre a comercialização de planos de saúde individuais.

Ressaltamos que nesta dimensão o indicador Médico de Referência do Idoso tem o maior peso na dimensão e a maior proporção na nota final do IDSS, para as operadoras médico-hospitalares.

Dimensão Sustentabilidade de Mercado (IDSM)

Esta dimensão está presente no cotidiano de quem está inserido na equipe de gestão ou administração da instituição. Isso porque o objetivo do IDSM, também conhecido como Satisfação do Cliente e Solidez do Plano de Saúde, é conferir como está a situação financeira das operadoras e o feedback dos clientes.

O IDSM possui seis indicadores. É fundamental que toda a equipe que atua na frente administrativa esteja empenhada em gerir gastos, sugerir investimentos e oferecer as melhores soluções para os envolvidos.

Ressaltamos a importância de investir na pesquisa de satisfação do beneficiário para complementar a pontuação desta dimensão, além de conhecer mais a fundo as percepções dos beneficiários sobre os serviços prestados.

Dimensão Gestão de Processos e Regulação (IDGR)

E por último, mas não menos importante, está o IDGR, cujo nome fantasia é Qualidade da Gestão Administrativa do Plano de Saúde. Com ele, o intuito é compreender como estão as obrigações que as operadoras possuem com a ANS, incluindo o envio de informações e dados.

O IDGR possui cinco indicadores. Além de ser um parâmetro de análise para a Agência, podem ser utilizados como instrumento de gestão, já que com esses dados fica mais fácil compreender quais são os pontos fortes e os fracos das áreas voltadas ao negócio das operadoras.

Portanto, tenha em mente que é imprescindível a colaboração interna de várias áreas da operadora, evidenciados pelo importante indicador Razão TISS x DIOPS, que torna-se uma forma de avaliar a qualidade da informação e o alinhamento interno dos processos operacionais.

Vantagens do IDSS para a qualificação das operadoras

Além de saber o que é IDSS, receber uma boa nota no índice pode contribuir com a reputação e a qualificação da instituição.

Confira outras vantagens:

• Maior procura dos beneficiários;
• Profissionais qualificados dispostos a compor a equipe;
• Reconhecimento pelo atendimento oferecido;
• Referência no cuidado com a saúde.

É importante ressaltar que a operadora precisa divulgar a nota obtida no IDSS no seu site, para que a informação fique acessível.

De acordo com a Resolução Normativa Nº 505 (Art.22), a nota do índice deve ser mantida no site até que seja publicado o resultado do ano seguinte. A operadora tem 30 dias para deixar disponível o resultado.

Outra recomendação é deixar disponível, a partir do IDSS de 2017, todos os resultados por cinco anos no portal. Sendo assim, apenas em 2023 será possível tirar a nota conquistada em 2017.

Programa de Acreditação das Operadoras

A Agência Nacional de Saúde Suplementar lançou o novo Programa de Acreditação de Operadoras. O objetivo é incentivar e reconhecer boas práticas para gestão organizacional e gestão em saúde.

O projeto foi instituído por meio da Resolução Normativa Nº 507, de 2022, sendo responsável por proporcionar uma melhor experiência para o beneficiário por meio de políticas e ações para aperfeiçoar o atendimento e atenção à saúde. Entre os pré-requisitos para acreditação estão a pontuação mínima de 0,6 em cada uma das dimensões do IDSS para tornar-se elegível e, para conquista do selo ouro, a nota final do IDSS precisa estar acima de 0,8.

O novo Programa de Acreditação das Operadoras tem como novidade incentivos regulatórios, incluindo bonificação no IDSS correspondente ao nível de acreditação atingido. A reformulação do programa começou em 2016, com a participação de diversos setores da sociedade.

Consideramos que a nova acreditação, aliada aos resultados de desempenho da operadora, exigirá das operadoras maior empenho para controlar a qualidade das informações, adequar seus processos em conformidade regulatória e conquistar melhores pontuações dos indicadores. No longo prazo, esse esforço será recompensado com desempenho de excelência e o reconhecimento da sociedade e de seus clientes.

Avaliação e cálculo da nota do IDSS

Para compreender o que é IDSS, é importante estar atento às mudanças que são realizadas. Além dos ajustes básicos anuais, o índice atravessou uma mudança significativa em 2017, quando a metodologia de cálculo do SIP passou a usar o Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) a partir do IDSS 2018 ano-base 2017.

Os dados das guias TISS incorporadas na ANS e que são enviados pelo processo chamado Monitoramento TISS, tornaram-se a principal fonte de dados para o cálculo de 21 indicadores que compõem o IDSS.

Com a alteração da fonte e o uso da metodologia IDSS-TISS, diversas operadoras sentiram o impacto nos resultados. Até hoje, a adaptação para a leitura e o tratamento desses dados distribuídos em guias TISS ainda é um desafio para muitas operadoras. Por isso, o envio correto dos dados de atendimento em conformidade ao Padrão TISS é tão importante.

A nova metodologia é capaz de listar e verificar os aspectos mais relevantes no desempenho das atividades, especialmente aquelas que fazem parte do dia a dia da assistência. Com o uso do IDSS – TISS, foi possível perceber uma melhora nos seguintes pontos:

• Maior chance de comparação do desempenho pelos beneficiários;
• Atenção aos indicadores da qualidade;
• Compatibilidade com os programas da ANS;
• O uso da Pesquisa de Satisfação do Beneficiário;
• Oferta de subsídios às políticas regulatórias;
• Materiais e publicações de fácil acesso para o público leigo.

Após a data de corte dos dados para formar a base de cálculo, o órgão regulador é obrigado a avaliar e disponibilizar os resultados preliminares. Lembrando que as dimensões são analisadas de forma separada e cada um dos 34 indicadores possui um peso diferente. Com a prévia, as operadoras terão um período para apresentarem os seus questionamentos.

Depois disso, após revisão dos questionamentos recebidos e recalcular eventuais resultados divergentes, é chegada a divulgação da nota final do índice de desempenho. Ao chegar na conclusão, as pontuações são divulgadas levando em consideração uma classificação por faixas de avaliação. Confira:

Outro ponto essencial é que as operadoras que tiverem nota baixa no IDSS, estão sujeitas a prejuízos de imagem junto aos seus clientes. Poderão recuperar sua posição somente na avaliação do ano seguinte.

Significado da metodologia IDSS-TISS

Para melhor compreender o que é IDSS e porque o Padrão TISS deve ser utilizado, vamos pensar no seguinte exemplo:

Imagine que todos os meses o analista de regulação ANS ou a equipe de gestão e qualidade precise apresentar um relatório extenso, repleto de dados e gráficos. Coletar e interpretar, conversar com os setores e compreender as alterações são passos cotidianos dessa equipe.

Por consequência, as últimas semanas do mês são sempre as mais agitadas, ainda que esse profissional conte com o apoio de ferramentas e sistemas da operadora.

Agora, considere que ao finalizar o relatório, ninguém seja capaz de chegar a uma conclusão. Não é possível saber se o nível de satisfação dos pacientes melhorou, se os protocolos de assistência passaram a ser seguidos e nem como estão as finanças para o próximo mês. É assim que muitas equipes se sentem ao fim do mês, e o problema é a falta de índices padrões que devem ser mapeados para acompanhar a evolução da instituição.

E é por isso que o TISS vem para garantir a interoperabilidade da informação em saúde. Ou seja, a padronização na troca de dados entre os agentes da saúde suplementar, que facilitam a avaliação e acompanhamento eletrônico, financeiro e assistencial de todos os planos de saúde.

Além disso, o Padrão TISS é conectado, com o máximo de transparência possível, aos sistemas de informação de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Ministério da Saúde, garantindo que as informações estarão disponíveis para ambos os órgãos.

A utilização do IDSS -TISS também tem o objetivo de facilitar o acesso dos beneficiários aos dados de desempenho e atuação das operadoras, de forma clara e simples.

Essa é a forma segura, oficial e automatizável para manter a comunicação e o envio dos dados, facilitando a vida dos profissionais que atuam nos processos de envio dos dados de atendimento aos beneficiários para a ANS.
Somente pelo modelo IDSS -TISS é que os planos de saúde conseguem averiguar quais informações devem ser encaminhadas para avaliação e a única forma de envio também é realizada respeitando esse padrão.

O desafio no tratamento das guias TISS

Para conhecer realmente o que é IDSS e tudo que ele é capaz de refletir sobre a realidade da assistência, é imprescindível saber manusear as guias TISS. De forma objetiva, elas são os documentos emitidos, preenchidos e assinados ou validados digitalmente a cada atendimento assistencial que é prestado ao beneficiário, independente do tipo de prestador: clínica, hospital, consultório médico isolado, laboratórios, clínica de fisioterapia, etc.

Essas guias foram criadas e padronizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e a utilização foi implantada aos poucos. E, como já comentamos, nas quatro dimensões do IDSS existem 34 indicadores, dos quais 21 podem ser extraídos com base no Padrão TISS.

Portanto, é fundamental que essas guias estejam de acordo com o modelo existente e que contenham as informações necessárias, com preenchimento correto de cada um dos campos pertinentes, refletindo a realidade do atendimento.

Entretanto, muitas dúvidas podem surgir durante o preenchimento das guias TISS. Vamos mencionar dois exemplos:

• Guia de consulta: esse é o documento mais comum, utilizado principalmente nas consultas médicas eletivas. O objetivo dessa guia, além de registrar o atendimento realizado, é facilitar o processo de faturamento do atendimento prestado. Entretanto, um dos problemas mais comuns é o erro de preenchimento do CBO, representando a especialidade do médico que efetuou a consulta;

• Guia de resumo de internação: já essa guia é utilizada para serviços mais complexos, em que há necessidade de internação. No seu preenchimento, deve ser observada a sua vinculação com a Guia de Solicitação de Internação gerada durante o processo de Autorização dos Procedimentos. Este vínculo incorreto poderá resultar em uma contagem menor de partos, por exemplo.

Nesse caso, é fundamental que todos os gastos e procedimentos realizados sejam listados, facilitando o processo de auditoria na operadora.

O fato é que nem sempre a guia acaba sendo gerada com qualidade aceitável, justamente pela falta ou erro de informação. Os exemplos mencionados acima e outras falhas que acabam ocorrendo durante o preenchimento das guias podem impactar na apuração dos indicadores.

Por fim, a correção desses dados é uma tarefa trabalhosa, afinal, será preciso identificar as inconsistências num universo de milhares de guias e procedimentos. Num cenário ideal, as guias deverão ser criadas, em seu processo de origem, já com qualidade adequada evitando assim, retrabalhos e custos posteriores, ou até prejuízos na apuração de indicadores.

Como a operadora pode melhorar a nota do IDSS?

Certamente essa dúvida impacta diversos analistas e gestores de operadoras de planos de saúde. Confira algumas dicas gerais para melhorar o resultado do próximo ano:

• Formar um comitê dedicado à gestão dos indicadores;
• Estreitar a comunicação com os prestadores;
• Controlar a qualidade das informações com ferramentas e sistemas;
• Adequar processos internos e parametrizar sistema de gestão;
• Dimensionar a rede assistencial alinhada às diretrizes do IDSS;
• Engajar outras áreas da operadora.

Vale ressaltar que o impacto da COVID-19 no atendimento e na própria gestão dos planos de saúde trouxe e ainda trará muitos desafios que influenciarão nos resultados do IDSS.

Conheça o Gestor IDSS

Vantagens do Gestor IDSS

• Melhorias nos resultados dos indicadores, que impactam a pontuação do IDSS;
• Previsibilidade do IDSS, nos indicadores dependentes das guias TISS;
• Assertividade e tranquilidade no envio de dados TISS à ANS;
• Alinhamento TISS x DIOPS;
• Redução dos riscos de autuações pela ANS;
• Identificação de oportunidades de melhorias contínuas por meio da proposição de melhorias pela Blendus.

Conheça uma ferramenta pensada para qualificar o conjunto de dados antes do envio obrigatório à ANS. Acesse a página do Gestor IDSS e confira todos os detalhes.