Monitoramento TISS: como fazer e 5 erros que devem ser evitados
Toda operadora de planos de saúde regulamentada deve enviar periodicamente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os dados dos atendimentos realizados aos beneficiários. No entanto, é comum identificar erros no Monitoramento TISS, prejudicando a qualidade do envio.
O monitoramento segue as diretrizes do Padrão TISS, estabelecido pela ANS para garantir a troca eficiente de informações e a interoperabilidade entre agentes da saúde suplementar.
Com o TISS presente em 21 dos 34 indicadores do IDSS, seu impacto na qualificação das operadoras é evidente.
É por isso que erros no envio dos dados podem impactar diretamente a nota do IDSS e, por consequência, a avaliação da operadora.
Confira neste artigo os erros mais comuns no Monitoramento TISS e saiba como evitá-los!
Por que o Monitoramento TISS é importante?
O Padrão TISS é responsável por estabelecer uma norma para a troca de informações no setor de saúde suplementar, tendo importante papel na comunicação entre operadoras, prestadores e a ANS. O Monitoramento TISS é um dos seus processos padronizados, relativo à entrega dos dados trocados entre prestadores e operadoras à ANS.
A importância do Monitoramento TISS vai muito além do cumprimento de uma obrigação regulatória, pois é um mecanismo que promove organização, eficiência e qualidade nos processos.
Vamos detalhar como ele beneficia cada parte dessa equação:
Para a ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar utiliza o Monitoramento TISS para garantir que as informações enviadas pelas operadoras sejam consistentes, padronizadas e transparentes. Isso facilita:
- A fiscalização e regulação do setor, já que o padrão reduz ambiguidades e garante que os dados sejam confiáveis;
- A análise de dados estratégicos para desenvolver políticas que melhorem a saúde suplementar como um todo, com base em informações organizadas e de qualidade;
- A identificação de inconsistências ou irregularidades de maneira mais inteligente, ajudando a manter o setor em conformidade com as normas.
Para as operadoras
A necessidade de precisão e conformidade nos dados do Monitoramento TISS melhora diretamente a gestão das operadoras, a exemplo de:
- Aumento na eficiência dos processos internos: com dados mais precisos e organizados, as operadoras conseguem tomar decisões informadas, planejar melhor os recursos e evitar erros operacionais;
- Impacto positivo no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS): o envio correto das informações evita penalizações e contribui para uma melhor avaliação no programa de qualificação, refletindo na reputação da operadora;
- Interoperabilidade com os prestadores de serviço: o melhor dado é aquele que nasce correto. Quanto melhor capacitado o prestador, melhor a qualidade da informação estruturada criada por ele nas guias TISS e mais fiel ela será à realidade assistencial.
Para os prestadores de serviço
Os prestadores, como hospitais, clínicas e laboratórios, também se beneficiam diretamente da adoção do Padrão TISS, pelo qual se dá a troca de informações estruturada entre eles e as operadoras, que mais tarde serão enviadas à ANS pelo Monitoramento TISS:
- Melhor agilidade nos processos administrativos: autorizações, cobranças e pagamentos são processados com maior rapidez e precisão, graças à padronização dos dados;
- Redução de retrabalho: o TISS minimiza divergências de informações entre prestadores e operadoras, economizando tempo e recursos;
- Confiabilidade na comunicação: ao seguir um padrão reconhecido, os prestadores evitam problemas relacionados a interpretações erradas ou dados incompletos.
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Erros do Monitoramento TISS que prejudicam operadoras
A falta de alinhamento entre TISS e DIOPS, o erro no registro dos CBOs e o preenchimento equivocado das guias geradas durante internações, por exemplo, são alguns dos principais erros referentes ao Monitoramento TISS.
Vamos entendê-los a seguir!
Falta de alinhamento TISS x DIOPS
A relação entre os dados TISS e DIOPS forma o indicador “Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS”, conhecido também como Razão TISS.
Seu cálculo é feito com base nos valores que constam nas guias TISS, comparando- os às despesas assistenciais que estão no DIOPS.
Ambos, dados TISS e DIOPS, precisam ser compatíveis quando o assunto são as despesas assistenciais e registros operacionais ou contábeis.
Somar todas as despesas assistenciais, inclusive de atendimentos habituais por operadora intermediária do TISS e de corresponsabilidade cedida do DIOPS, reduzem divergências no resultado da Razão TISS.
Então, a melhor maneira de assegurar uma boa nota é garantir a incorporação de todas as guias, considerando todos os valores de despesas assistenciais. Nos casos em que não há inspeção, há grandes chances do resultado ser abaixo do esperado.
Erro no registro dos CBOs
Entre os erros no monitoramento TISS, um dos mais conhecidos ocorre no preenchimento do Código Brasileiro de Ocupações para Saúde (CBOs).
Ele serve para definir as especialidades médicas nas guias com consultas eletivas aos beneficiários. Há quatro indicadores específicos que dependem do CBO para seu cálculo.
Por exemplo, o indicador de Cuidado Integral da Criança, apurado pelas guias registradas para pacientes de zero a quatro anos por médico pediatra ou médico de família e comunidade: se o CBO estiver incorreto, a referida consulta pode ser desclassificada da apuração do indicador.
Vale ressaltar que esse tipo de erro é capaz de comprometer os resultados em duas dimensões. Portanto, é preciso cuidado e atenção na análise feita pela operadora antes do envio.
Preenchimento equivocado das guias geradas durante internações
O momento da internação é sempre delicado, principalmente para a equipe de saúde e o paciente. Nessa etapa, os colaboradores responsáveis pelo preenchimento da guia de internação devem se manter tranquilos e atentos para evitar enganos.
Ao ser internado, o beneficiário precisará realizar procedimentos, por vezes até terceirizados dentro do hospital. Por isso, é necessário que todos os gastos e tratamentos estejam descritos na guia TISS.
Essa é a forma mais segura de conferir cada uma das etapas e não deixar nada para trás.
É importante observar a dinâmica e vinculação entre as guias registradas nas autorizações de procedimentos, nos registros das despesas hospitalares, na cobrança dos honorários que podem ser pagos diretamente aos profissionais mediante guia própria de honorários.
A recomendação aqui é que, nos casos em que o usuário precisa de mais de uma guia, todas sejam agrupadas referenciando o mesmo Número da Guia de Solicitação de Internação.
Ausência da correção das rejeições apontadas no Monitoramento TISS
Outra situação que figura na lista dos erros do monitoramento TISS é o não tratamento das inconsistências apontadas pela ANS após o primeiro envio.
Por vezes, a pouca documentação sobre os motivos de rejeição e o entendimento sobre como fazer as correções e reenvio de guias para a ANS consome muito tempo da equipe responsável.
Em razão disso, há operadoras que investem ainda mais tempo para desenvolver seus próprios sistemas de análise e aquelas que buscam no mercado softwares especializados que facilitam essa atividade.
Somente as guias incorporadas na base da ANS de maneira consistente irão estar elegíveis na apuração dos indicadores do IDSS.
Além disso, para reduzir os riscos de autuações da ANS, é importante que todas as guias sejam incorporadas na base de dados da Agência, para assegurar que as informações serão aceitas e avaliadas.
É essencial atenção e dedicação da equipe responsável antes, durante e depois de transmitirem as guias em lotes XTE (XML de envio) ao sistema da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Falta de atualização das tabelas TUSS
É impossível não falar da Terminologia Única da Saúde Suplementar (TUSS), visto que ela é obrigatória e faz parte do Padrão TISS, sendo definida no componente Representação de Conceitos em Saúde e utilizado por todas as operadoras.
Não utilizar essa terminologia, incluindo a tabela TUSS 64 – Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS – pode impactar negativamente a nota do IDSS de maneira considerável.
Somente o uso das tabelas TUSS atualizadas conforme a versão do Padrão TISS vigente garante o correto mapeamento dos procedimentos e itens assistenciais para a forma de envio preconizada.
Como monitorar o Padrão TISS?
Para monitorá-lo com qualidade, é necessário implementar processos e ferramentas que garantam a conformidade com as exigências da ANS, além de facilitar a gestão e análise dos dados enviados.
Veja como o processo pode ser conduzido:
1. Estruturar o envio de informações
As operadoras devem organizar e padronizar os dados dos atendimentos realizados, seguindo as regras do Componente Organizacional do Padrão TISS.
Aqui, fazem parte a coleta precisa de informações das guias de serviços, as autorizações e os atendimentos prestados.
2. Verificar a consistência dos dados
Antes do envio à ANS, é necessário validar os dados para garantir que estejam completos, consistentes e no formato exigido.
Essa prática reduz o risco de inconsistências que possam impactar negativamente os indicadores do IDSS.
3. Utilizar ferramentas de monitoramento
Uma solução tecnológica é indispensável para automatizar o monitoramento. O Gestor IDSS da Blendus, por exemplo, realiza a importação e conciliação automática das guias TISS, permitindo identificar e corrigir erros rapidamente.
Além disso, ele organiza os dados de forma a garantir que todos os 21 indicadores – dos 34 -relacionados ao TISS no IDSS sejam atendidos de forma eficaz.
4. Acompanhar os indicadores do IDSS
Como o TISS está diretamente ligado à qualificação das operadoras, monitorar os indicadores do IDSS associados ao Padrão é primordial.
O Gestor IDSS da Blendus facilita essa tarefa, fornecendo relatórios detalhados e insights que ajudam na tomada de decisão e na adequação das práticas de envio.
5. Revisar regularmente os processos
Manter uma revisão contínua dos processos internos relacionados ao Padrão TISS é importante para assegurar que as práticas estejam alinhadas às atualizações das normativas da ANS.
O uso de soluções especializadas é ideal para se ter conformidade regulatória e melhorar a eficiência operacional da operadora.
É por isso que o monitoramento do Padrão TISS se torna mais preciso, ágil e seguro com o Gestor IDDS: ele faz com que a operadora foque no que realmente importa, que é oferecer serviços de qualidade para os beneficiários.
Conheça como o Gestor IDSS pode ajudar no Monitoramento TISS
1 comentário
Parabéns. Ótimo artigo.
Sugestão: NTRP no IDSS. Interpretação deste indicador, a ANS compara ou não com outras OPSs para classificar atípica ou não. Como realizar o cálculo prévio?
Excelentes apontamentos! Se me permitem acrescentar, além da correção/reenvio do arquivo de monitoramento TISS, é de grande importância que a OPS acompanhe o faturamento posterior ao envio do arquivo. Explico: pode acontecer que após o envio de determinada competência, a OPS fature contas ainda referente à esta, com isso é necessário o envio de arquivos complementar (ainda que após o dia 25 do mês de envio). Essa conduta, além de manter as informações atualizadas na base da ANS, condizendo com a realidade da Operadora, influenciará diretamente no cálculo dos indicadores do IDSS. E não, o envio de arquivo COMPLEMENTAR após o prazo não acarreta descumprimento da obrigação! Por fim, o não envio completo das informações, também é um erro que pode prejudicar a instituição.