Unimed Grande Florianópolis: A qualidade assistencial representada no IDSS
Caracterização da Unimed Grande Florianópolis (UGF)
A Unimed Grande Florianópolis (UGF) é a primeira cooperativa do Sistema Unimed a ser criada em Santa Catarina.
Como a maior operadora de planos de saúde de Santa Catarina e a 28ª do país, além de figurar entre as 500 maiores empresas do Sul do Brasil, a cooperativa conta com instalações próprias para melhor atender aos seus beneficiários: a unidade de Pronto Atendimento Infantil, em Florianópolis e o Hospital Unimed, em São José, que também dispõe de Pronto Atendimento Adulto e do Serviço de Imagem.
Com uma história de mais de cinco décadas, percebemos que o pioneirismo da operadora não se restringe apenas à sua fundação e infraestrutura. A UGF é reconhecida por sua cultura empreendedora e suas práticas de inovação aberta. Prova disso foi o Prêmio Inova+Saúde, uma iniciativa da Seguros Unimed para fomentar ideias inovadoras das Unimeds na gestão e nas práticas assistenciais, no qual a Unimed Grande Florianópolis foi a grande vencedora da edição 2021.
A busca por atualização, novidades e melhorias em processos são apenas uma das facetas que permeiam sua atuação voltada à excelência. Outro aspecto dessa cultura é o foco em alto desempenho e melhoria contínua, cuja métrica de referência no setor é o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).
O IDSS é considerado a vitrine da UGF para os clientes, cooperados e mercado em geral, pois possui um grande impacto na imagem da operadora. Como uma evolução natural da busca por um desempenho de excelência, atualmente a equipe da cooperativa está engajada no desafio de buscar a acreditação prevista na RN 452/2020.
Diante desse cenário, é notório que um bom desempenho no IDSS é tratado com importância e grande prioridade pela Diretoria da UGF. Ainda que as pontuações do IDSS da operadora sejam marcadas por um histórico positivo, nem por isso deixou de haver desafios nessa gestão da qualificação da operadora com base nos indicadores da ANS. Conheça a seguir os detalhes dessa história de desafios e barreiras transpostas para a conquista da excelência.
Os desafios antes do Gestor IDSS
O Padrão TISS é utilizado como protocolo de interoperabilidade entre sistemas de informação da saúde suplementar desde 2005. Em 2014 a própria ANS passou a receber dados das operadoras de planos de saúde, instituindo um processo de Envio de Dados para a ANS, também conhecido como Monitoramento TISS. Já em 2017, houve uma grande mudança na metodologia de cálculo dos indicadores do Programa de Qualificação das Operadoras (PQO) e os dados TISS passaram a ser a principal fonte de informação para o IDSS. Até então, a área regulatória da cooperativa atuava como rebatedora de arquivos, fazendo a ponte entre os dados que a área de tecnologia da informação (TI) gerava e a obrigação de envio para a ANS, recebendo o retorno e devolvendo para a TI fazer as tratativas necessárias.
Em 2018, ano da divulgação do IDSS referente ao ano-base 2017, com a mudança no cálculo do índice, a UGF, assim como diversas operadoras, verificou que havia divergência de valores TISS x DIOPS, métrica relacionada ao indicador 4.3 – Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (Razão TISS), utilizado para determinar a qualidade das informações em saúde enviada para a Agência. Em vista disso, começou a investigar o porquê.
À época, em virtude do impacto negativo generalizado do novo IDSS no desempenho do setor, a ANS reabriu o envio dos arquivos e prorrogou a data de corte do ano-base 2017 para que as operadoras pudessem melhorar a precisão e a conformidade dos dados ao novo IDSS-TISS e foi quando a parceria com a Blendus se iniciou.
Dr. Flavio, diretor médico da Blendus, comenta que é comum que muitas operadoras ainda queiram resolver tudo em casa, com uma visão muito tradicional, ou queiram resolver todas as questões de tecnologia somente com um fornecedor; enquanto a visão de trazer parceiros especialistas em determinadas áreas contribui mais efetivamente para a operadora. “Na época que iniciamos a parceria, havia um descontentamento no mercado, pois o impacto negativo nos resultados das operadoras foi evidente com a nova metodologia de cálculo do IDSS-TISS. Igualmente, a UGF teve o mesmo impacto. Por pressão do mercado, com justificativas fundamentadas, a ANS então reabriu para as operadoras fazerem as correções e se comprometeu a recalcular as notas do ano-base 2017. No entanto, o prazo foi extremamente curto, exigindo muito foco e agilidade. Foi nesta ocasião que a Blendus decidiu migrar sua plataforma Gestor IDSS para a Oracle Cloud”.
Com isso, a Unimed Grande Florianópolis, além de ser a primeira Unimed cliente da BLENDUS, também foi a primeira a contratar o sistema Gestor IDSS na modalidade de software como serviço (SAAS) e na Oracle Cloud, com quem a Blendus também mantém uma parceira no programa Oracle for Startups. Em virtude disso é que houve agilidade na época para conseguir fazer as correções dos anos-base 2017 e 2018 dentro do prazo e a UGF obter as maiores pontuações de sua série histórica até aquele momento. “Uma questão que a gente sempre precisa deixar claro também é que as pontuações são boas graças à excelente assistência que a UGF presta aos beneficiários. A Blendus ajudou no entendimento e na governança desses dados, para que os dados tenham qualidade o suficiente para refletir a qualidade da assistência da operadora”, ressalta Dr. Flavio.
Tecnologia e processos vencendo o desafio: a implementação da ferramenta
Jorge, advogado e analista de regulação responsável pelo IDSS na área regulatória da UGF, comenta que a parceria com a Blendus iniciou nessa situação atípica e desafiadora. A cooperativa estava com o volume de informações de um ano inteiro para tratar e um prazo bem exíguo a partir dessa anistia da ANS e recálculo do IDSS. E, simultaneamente, havia o período de fechamento do ano-base em andamento. Em resumo: a operadora tinha dois anos de dados e poucos meses para implementar as melhorias identificadas quando começaram os trabalhos com apoio do Gestor IDSS.
“Então o primeiro contato com a Blendus demonstrou o quanto são parceiros e eficientes, além de prestativos. Conseguimos obter as informações necessárias e efetivar mudanças importantes nos nossos processos, mesmo em uma época de festas de fim de ano, que é culturalmente desfavorável”, relata Jorge.
O advogado ainda menciona que “o Gestor IDSS é um software intuitivo, simples de trabalhar. O respaldo, o suporte, a agilidade e a colaboração que a Blendus oferece nos fortalece diante dos desafios que enfrentamos”.
Juliano, gerente de tecnologia da informação da cooperativa, ressalta que “o IDSS era uma dor que nós tínhamos latente, pois não é trivial fazer a gestão da informação de uma operação correlacionado com as regras regulatórias da ANS. Há muitos processos envolvidos – autorizações, gestão dos médicos cooperados, gestão de tabelas, pagamentos, reembolsos, cálculos de coparticipação. Com isso, temos muitas transações e cruzamentos de dados nos fluxos de processamento dos dados TISS. Depois de processar todo esse volume de dados ainda é necessário enviá-los corretamente para a ANS. Então realmente é um trabalho árduo e o Gestor IDSS nos auxilia nesse processo todo”.
No início da parceria com a Blendus, Juliano comenta que já buscavam frentes de inovação na área de TI, o que passa necessariamente pela busca de parceiros. “O mercado é muito rápido e, por vezes, as regras impostas são complexas na sua operacionalização. Sobre o IDSS, por exemplo, tentamos desenvolver dentro da própria operadora algo que resolvesse essa amplitude e complexidade dos dados, de enviar as guias conforme as exigências da ANS. Ao entender o tamanho do desafio e rever a questão de alocação de colaboradores para atuar nestas demandas, decidimos buscar um parceiro que fosse especializado. Tivemos a felicidade de receber a indicação do trabalho que a Blendus já desempenhava para outras operadoras aqui de Florianópolis”.
A importância da Blendus durante o processo
Proximidade e comunicação contínua são condutas importantes para a equipe responsável pelo IDSS nas operadoras. Igualmente, ter um suporte disponível e qualificado nos referidos indicadores auxilia na resolução de dúvidas e encaminhamento agilizado do envio de arquivos e ações decorrentes.
“A Blendus oferece a solução perfeita quando se pensa em IDSS e TISS, ainda mais agora que o IDSS e o TISS têm se tornado cada vez mais importantes para a ANS”, elucida Jorge.
A Blendus traz essa solução de acompanhar o Monitoramento TISS, mas também de ajudar a estruturar ações assistenciais, de encontrar soluções dentro da operadora para melhorar os indicadores, contribuindo para análises assertivas dos dados de consultas, exames, internações que porventura possam apresentar dados divergentes, bem como sua correlação com os indicadores O cruzamento dos dados da operadora com fontes oficiais, como DATASUS, também nos traz maior confiabilidade na qualidade das informações.
“Anteriormente, durante o ano ficávamos sem compreender como estavam os indicadores. Então quando a Blendus chega esclarecendo ‘olha, primeiro trimestre chegou nestes números, precisamos melhorar essas métricas. Nesses indicadores, talvez tenhamos uma queda’, por exemplo. Então é um alerta para que a operadora possa agir em tempo hábil para conseguir adequar a assistência com reflexos nos indicadores ainda durante o ano-base”, explica Jorge.
Desse modo, fica claro que para a operadora conseguir continuamente aprimorar os processos (inclusive para almejar acreditações, como da RN 452/2020) e os registros que compõem o IDSS, é necessário agir no dia a dia, não se pode esperar passivamente o resultado de um ano para então tomar decisões ou realizar alguma atividade de melhoria. A Blendus, ciente desse desafio, auxilia nesse acompanhamento da qualidade da informação, dos indicadores e da situação atualizada das métricas mensalmente.
É comum que a qualidade assistencial seja percebida pelos beneficiários, prestadores e colaboradores da operadora de uma maneira muito positiva, mas infelizmente nem sempre os dados expressam isso, o que denota assimetria das informações gerenciais quando comparadas à realidade assistencial da operadora. A UGF passou por essa situação, buscou compreender o porquê dessa diferença e agir para que os dados de fato demonstrassem o grandioso trabalho realizado, especialmente no serviço ao beneficiário. Jorge enfatiza: “ fazemos um trabalho excelente, somos uma operadora de referência e nossos dados precisam refletir isso”.
A importância da Blendus durante o processo
Desde que a UGF iniciou a parceria com Blendus, as pontuações do IDSS só aumentaram.
Naquele ano em que o Padrão TISS começou a contabilizar pro IDSS, a primeira nota já estava muito próxima da faixa de excelência. Observe no gráfico a seguir a evolução bem positiva das pontuações do IDSS da Unimed Grande Florianópolis, que seguem até chegar em seu melhor desempenho no ano-base recém publicado pela ANS:
Como pode ser verificado a partir dessa consolidação na faixa de excelência, hoje em dia é muito mais satisfatório observar os resultados e ver que a qualidade assistencial prestada pela UGF está representada em números. A dedicação continuada ao aprimoramento de processos, à governança de dados, ao acompanhamento primoroso da assistência ao beneficiário e da precisa e correta gestão dos registros fez com que a UGF conseguisse a sua melhor nota histórica: 0,8720 no ano-base 2020.
Ter dados precisos e operações bem gerenciadas levam a indicadores cada vez mais acurados. A integração das informações e a integralidade dos resultados contribuem sobremaneira para que o IDSS da UGF esteja na melhor faixa. Com isso a cooperativa mantém a satisfação dos beneficiários, contribui para fidelização de clientes, viabiliza novos negócios e atende à regulação de forma correta.
Um IDSS procedente acaba agregando valor de imagem para as operadoras. “Hoje em dia somos percebidos como uma das melhores operadoras do estado de Santa Catarina, podemos divulgar que estamos na melhor faixa de classificação do IDSS, então há benefícios que vão além do operacional e chegam à imagem e a presença no mercado”, celebra Jorge.
Há também benefícios financeiros e estruturais que oportunizam à operadora continuar investindo em ações assistenciais e ações de qualificação das informações. “Hoje toda a UGF está alinhada e em sintonia para manter um IDSS de excelência” continua Jorge. “A partir do momento que contratamos a Blendus e conseguimos mostrar resultados do trabalho, conseguimos vivenciar ainda mais a necessidade da operadora toda de estar trabalhando na mesma sintonia. Fazemos reuniões periódicas com as áreas assistenciais para discutir os indicadores e todas sabem o que é o IDSS, o que precisam fazer, quais ações podem ser feitas para melhorar os indicadores. Todas as áreas operacionais têm extrema importância na adequação e aderência ao Padrão TISS, de forma respaldada pela diretoria, pois é baseado em dados”. Demonstrar que o IDSS da operadora está positivo é mostrar que a operadora está sendo bem gerida.
Dr. Flavio lembra que “a Blendus se empenha para evidenciar ao comitê do IDSS as divergências das informações com a realidade assistencial da operadora. A atuação dos membros do comitê internamente na UGF, implementando ações de melhoria contínua e processos, parametrizações de sistema e controle na qualidade dos dados, resultaram que a cooperativa fosse reconhecida também pelo seu excepcional desempenho na saúde suplementar”.
“Um ano é muito tempo pra não saber como os indicadores estão indo”, reflete Jorge. “com a Blendus sabemos qual o caminho seguir. Trimestralmente a Blendus aponta a direção, tornando o trabalho operacional e assistencial mais focado, ficamos melhor guiados, atuamos nas deficiências precocemente e vemos o resultado positivo sendo alcançado, conseguimos demonstrar isso para os nossos cooperados e para o mercado”.
O grupo de trabalho interdisciplinar atua de modo integrado para que as ações sejam produtivas e contribuam globalmente para o resultado da cooperativa perante a ANS. Áreas como produção médica, cadastro de prestador, cadastro de beneficiário, regras de parametrização, gestão da rede prestadora, divisão de assistência ao cooperado, medicina preventiva, divisão de atenção integrada à saúde, assessoria jurídica e regulação e TI atuam conjuntamente para que os dados sejam gerados, registrados e enviados de forma correta à agência reguladora.
A UGF vê no Gestor IDSS a oportunidade de melhorar a informação dentro de casa e aumentar a aderência ao Padrão TISS. Os relatórios subsidiam a busca por informações, por correção na forma de registro dos dados assistenciais (guias e contas médicas), zelando pela qualidade e alinhamento de cadastro dos beneficiários, dos prestadores, por exemplo, hoje a cooperativa consegue fazer esse alinhamento muito bem. A aderência ao Padrão TISS é vista como uma maneira de melhorar a informação dentro de casa.
Os próximos passos da Unimed Grande Florianópolis com o Gestor IDSS
A proximidade das sedes da Blendus e da UGF – ambas no Centro de Florianópolis – oportunizou também muitas interações entre as equipes. Flávio reconhece que, durante os trabalhos mais intensos, houve muito aprendizado sobre o funcionamento do sistema Unimed. Isso trouxe uma confiança muito grande à equipe Blendus para contribuir de maneira efetiva também com outras cooperativas médicas do Brasil. Atualmente a Blendus atende diversas operadoras UNIMEDs pelo país.
Numa parceira, todos crescem. O papel desempenhado pelo Jorge na UGF, coordenando as ações internas de melhoria, também inspirou a Blendus a exigir que os novos clientes instituíssem um Comitê do IDSS e designassem, logo no início do projeto, um coordenador para este comitê. A articulação e engajamento de pessoas chaves de várias áreas da operadora é visto hoje como um dos fatores críticos para a autonomia das operadoras e sucesso nos resultados, principalmente no longo prazo.
“Foi gratificante também perceber uma evolução da Blendus durante o período. Com a conquista de novos clientes, percebemos também o amadurecimento do método Blendus e do sistema Gestor IDSS.” comenta Jorge.
Juliano, por sua vez, destaca a importância da mentalidade de usar a tecnologia e a inovação para alavancar o negócio e vê na parceria com a Blendus um caso exitoso “usar a tecnologia e a inovação para alavancar a nota do IDSS, é um caso muito bem sucedido de parceria, de inovação, de tecnologia ajudando o negócio, porque as pontuações só melhoraram desde a parceria. Tenho certeza que a Blendus contribuiu e continuará contribuindo de maneira consistente, acompanhando as evoluções da operadora”.
Jorge conclui vendo perenidade na parceria UGF- Blendus, pois planejam a melhoria do IDSS contando com o respaldo técnico, estratégico e tecnológico da Blendus: “Prever os resultados dos indicadores do IDSS e adotar estratégias de melhoria contínua baseada em dados contribui para que possamos entender as informações que enviamos à ANS, aumentar a consistência e conformidade ao Padrão TISS e, principalmente, ter maior alinhamento da assistência com as diretrizes do Programa de Qualificação das Operadoras”.
