Padrão TISS: Como a operadora pode alcançar a conformidade?

A Troca de Informações na Saúde Suplementar (Padrão TISS) foi criada para garantir que dados sobre solicitações de autorização, atendimentos, despesas e cuidados com os pacientes trafeguem de forma normatizada entre os diversos agentes de saúde.
Esse padrão melhora tanto a comunicação como assegura que informações confiáveis sejam enviadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para avaliação da atuação das operadoras.
Implementado em 2012 e após recente revogação, o Padrão TISS é atualmente regulado pela Resolução Normativa – RN Nº 501, e considerado obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Assim, se consolidou como um elemento indispensável na padronização de troca de informações no setor.
Neste artigo, vamos explorar como as operadoras se beneficiam desse padrão, superam desafios e otimizam suas operações com a ajuda do Gestor IDSS, uma ferramenta inovadora e especializada!
O que é Padrão TISS?
O Padrão TISS, elaborado pelo Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS), organiza a troca de informações no setor de saúde suplementar.
Ele é composto por cinco componentes:
- Organizacional: estabelece o conjunto de regras operacionais do padrão
- Conteúdo e estrutura: define a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no Plano de Contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde
- Representação de conceitos em saúde: padroniza termos assistenciais para uniformizar os registros;
- Segurança e privacidade: protege informações sensíveis dos pacientes;
- Comunicação: determina os meios e métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura.
Esses componentes garantem que consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais trabalhem com dados consistentes e rastreáveis.
As operadoras, diretamente reguladas pela ANS, precisam nomear um Coordenador TISS, responsável por assegurar a adoção e a disseminação dessas diretrizes entre os prestadores.
Essa obrigatoriedade de adoção vai bem além da conformidade e traz inúmeros benefícios, como redução de erros operacionais, maior agilidade nos processos administrativos e, claro, aumento da transparência nos dados enviados e recebidos.
A função das guias TISS
As guias TISS desempenham uma função importante no intercâmbio de informações entre prestadores de serviços e operadoras.
Elas organizam os dados referentes aos atendimentos realizados, o que facilita a auditoria, o faturamento e o acompanhamento dos serviços prestados.
Sua utilização garante que todas as informações relevantes sejam registradas de maneira padronizada, promovendo maior controle e transparência.
Essas guias são amplamente utilizadas nos setores que trabalham com autorização de procedimentos e cobrança de serviços, pois descrevem detalhadamente os atendimentos prestados, impactando também processos de telemedicina.
Assim, facilita o repasse financeiro entre operadoras e prestadores, promovendo maior eficiência administrativa.
Tipos de guias TISS
Cada guia TISS tem uma função específica, que atende às diferentes demandas dos serviços de saúde.
Para facilitar a apresentação dessas guias pelos prestadores e cobrança dos serviços das operadoras, elas precisam ser agrupadas em mensagens conhecidas como Lotes de Guias XML.
Veja a seguir os principais tipos de guias:
Guia de Consulta
A Guia de Consulta registra as informações essenciais sobre consultas médicas, como dados do paciente, profissional e procedimento realizado. Preenchê-la corretamente evita glosas e facilita o faturamento.
Guia de Resumo Internação
Destinada a registrar todos os dados de internações hospitalares, essa guia cobre desde a admissão do paciente até sua alta. É ela quem garante o controle administrativo e atende às exigências regulatórias.
Guia de SP/SADT
Aplicada a serviços de diagnóstico e terapias (SP/SADT), essa guia detalha os procedimentos realizados, como exames e terapias, pode ser usada nos processos de autorização e cobrança de serviços, tanto para pacientes internados como em regime ambulatorial.
Guia de Honorários
Responsável por registrar os serviços prestados por profissionais referente aos procedimentos, essa guia permite que profissionais faturem seus atendimentos a pacientes internados diretamente, sem intermédio do hospital.
Guia de Tratamento Odontológico
É exclusiva para procedimentos odontológicos em planos que ofertam essa cobertura e reúne informações sobre diagnósticos e tratamentos realizados nesse setor.
Como melhorar a troca de dados com os prestadores?
A eficiência na troca de informações entre operadoras e prestadores de saúde suplementar garante a qualidade dos dados enviados à ANS.
O cumprimento das diretrizes do Padrão TISS depende de processos bem estruturados e de uma comunicação clara.
Por isso, vamos explorar estratégias específicas para cada área de atuação!
Comunicação ativa e próxima
Manter uma comunicação clara e contínua com os prestadores reduz erros e promove alinhamento. Plataformas digitais e canais dedicados são úteis para responder dúvidas rapidamente e informar mudanças no Padrão TISS ou exigências da ANS.
Além disso, treinamentos regulares fortalecem a relação entre as partes e garantem que todos estejam preparados para lidar com as normas vigentes.
Cláusulas de acordo no contrato de credenciamento
Os contratos de credenciamento devem conter cláusulas claras e específicas relacionadas à troca de informações.
Esses acordos devem definir:
- Prazos para envio de dados;
- Formatos aceitos de guias (preferencialmente em XML);
- Regras de conformidade e validação;
- Penalidades para o não cumprimento das obrigações.
Ao formalizar essas exigências, a operadora reduz ambiguidades, evita conflitos e assegura que todos os envolvidos estejam cientes de suas responsabilidades.
Implementar regras de validação na recepção dos Lotes de Guias XML
As regras de validação automatizadas na recepção dos Lotes de Guias XML são essenciais para identificar inconsistências no momento do recebimento.
Aqui entram práticas como conferência de campos obrigatórios, verificação de formatos compatíveis com a TISS e identificação de duplicidades ou erros de codificação.
Operadoras que implementam sistemas robustos de validação conseguem corrigir falhas rapidamente, evitando retrabalhos e aumentando a qualidade dos dados enviados à ANS.
Treinar e orientar a equipe de contas médicas
O sucesso na aplicação do Padrão TISS depende diretamente da equipe de contas médicas. Treinar esses profissionais para revisar e corrigir dados antes do envio é indispensável.
Equipes bem preparadas contribuem para o cumprimento das metas regulatórias, reduzem falhas operacionais e promovem maior eficiência no processo de faturamento.
Adotar a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)
A TUSS, estabelecida pela ANS, é um padrão que uniformiza os termos utilizados no registro de procedimentos e itens assistenciais.
Essa adoção integral promove:
- Clareza na interpretação de dados;
- Redução de inconsistências entre operadoras e prestadores;
- Agilidade no processamento das informações.
Vale dizer que depois de processadas pelo setor de Contas Médicas, todas as guias devem ser enviadas à ANS e quaisquer erros no Monitoramento TISS ou problema no processo acarretam em refações e até mesmo em uma nota baixa no IDSS.
Tenha o suporte de um sistema especializado
Contar com a ajuda de um software voltado para a qualificação de dados regulatórios, capaz de aumentar a consistência e a conformidade ao Padrão TISS, vai agilizar e melhorar o trabalho dos profissionais que lidam com o IDSS dentro da operadora.
O Gestor de IDSS é exatamente esse tipo de sistema.
Desenvolvido pela Blendus, ele oferece soluções que simplificam e potencializam o cumprimento das normas do Padrão TISS.
Ele atua no modelo SaaS (Software como Serviço) e torna possível compreender como está a qualidade das guias TISS e prever resultados de indicadores do IDSS.
Entenda como o Gestor IDSS pode ajudar a levar excelência para sua gestão!