Desafios e características da saúde suplementar no Brasil

Postado em 14 de setembro de 2021 às 15:59
características da saúde suplementar

Se hoje em dia é possível escolher entre diversos planos de saúde, antigamente o cenário era diferente. O cuidado com a saúde e a prevenção tornaram-se pauta nas últimas décadas, incentivando o surgimento de novos serviços e modelos de atendimento. Mas quais são as características da saúde suplementar no Brasil?

É importante destacar que o setor da saúde suplementar é entendido como todas as ações e serviços que são oferecidos pelas operadoras de planos de saúde, sob vigilância da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O setor da saúde privada começou a crescer ainda na década de 50, com a chegada de diversas empresas e a expansão do mercado de trabalho. A relação entre os planos de saúde e as instituições ocorre porque esse tipo de atendimento sempre foi entregue como um benefício das organizações para os colaboradores.

Desde então, algumas leis e projetos marcam o crescimento dessa área, seja na abrangência nacional ou até mesmo na regularização de diversas atividades, incluindo protocolos de atendimento e consultas. 

Mas o que será que ainda pode mudar? Qual deve ser o futuro desse segmento no país? Quer saber mais sobre essa evolução e quais são as características da saúde suplementar? Então aproveite para conferir o conteúdo completo!  

Saúde suplementar no Brasil: histórico e características

Para compreender o atual cenário e quais podem ser as principais mudanças quando o assunto é a saúde privada, é fundamental compreender como essa história teve início e qual foi a trajetória até o momento atual. 

O primeiro esboço de um plano de saúde surgiu ainda em 1956, após o médico Juljan Czapski criar a Policlínica Central, na cidade de São Paulo. Nessa época, o primeiro cliente foi a Volkswagen, com dezenas de colaboradores. 

É importante avaliar o momento que o Brasil estava vivendo, com a expansão do mercado de trabalho e a chegada das empresas internacionais. Sendo assim, essas mesmas instituições que ofereciam emprego, desejavam contar com uma mão de obra qualificada, com saúde e vitalidade. 

Neste momento, o Instituto de Aposentadorias e Pensões (IAPS) era responsável por atender a demanda nacional, com a maioria das despesas sendo responsabilidade do governo federal. Anos depois, esse serviço foi unificado pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), oferecendo as mesmas opções de atendimento para todos os brasileiros. Na década de 70 o cuidado com os trabalhadores passou a ser responsabilidade do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Mas, se existia um sistema público, qual foi a motivação para nascerem os atendimentos privados?

O principal fator que ocasionou a criação e expansão dos planos de saúde foi a insatisfação com o serviço que era oferecido. Com as reclamações constantes, profissionais da área da saúde decidiram dar início à uma nova forma de atendimento, oferecendo consultas e exames privados. 

Foi nesse período que começaram a surgir as operadoras de planos de saúde ou seguradoras de saúde, com o intuito de atender uma parte da população que buscava por uma referência no cuidado e bem-estar. É claro que dessa época até os dias atuais muitos fatores mudaram, inclusive a regulamentação e a verificação dos serviços oferecidos.

No dia 3 de junho de 1998 foi sancionada a Lei nº 9.656, que estabeleceu as regras dos planos privados de assistência à saúde e implementou as garantias básicas para os beneficiários da saúde suplementar. O início da vigência desta lei, em 1999, junto com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS, tornou-se o principal marco legal e regulatório do setor da saúde suplementar.

Função da ANS

É importante mencionar que a instauração da agência com plenos poderes ocorreu um tempo depois, com a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. O objetivo era claro: contar com um órgão que fosse capaz de supervisionar uma área econômica importante e que ainda não contava com nenhum tipo de regularização. 

Nessa época, também estava em ascensão o novo modelo de saúde pública, assegurada pela criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Ambos os modelos começam a caminhar juntos, mostrando para a população que a saúde é um direito e que a procura por especialistas deve ser algo recorrente e preventivo. 

Se pensarmos em tempo, é possível perceber que a criação do ANS é algo recente, com pouco mais de 20 anos. Entretanto, quando avaliamos os feitos e mudanças que esse órgão foi capaz de fazer, fica perceptível a importância da agência. 

Afinal, toda a parte regulatória e de análise do desempenho das operadoras é de responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ou seja, são eles que avaliam os planos que podem ou não atuar no país, além de receber e investigar críticas e denúncias que são feitas por usuários. 

Mas como esse órgão consegue conferir quais operadoras de planos de saúde estão aptas ou não? Além dos indicadores econômico-financeiros, existe a avaliação do desempenho que é feita por meio do  Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). O IDSS faz parte do Programa de Qualificação de Operadoras (PQO), sendo uma nota composta por 32 indicadores, cujas informações são abastecidas por dados fornecidos pela operadora ou recolhidos nos sistemas nacionais de informação em saúde. 

Por isso, as operadoras devem estar em conformidade com as normativas propostas pela ANS, com o intuito de receber uma boa qualificação por meio da nota do IDSS. Essa é uma maneira de comprovar o trabalho desenvolvido e o compromisso com o cuidado à saúde. 

Para garantir uma avaliação concreta e justa, existem diversos protocolos que precisam ser seguidos e guias que devem ser preenchidas e enviadas para a agência. Vale destacar que a avaliação é realizada anualmente e pode variar de zero (pior) a um (melhor). As notas devem ser disponibilizadas por meio das plataformas digitais, com o objetivo de fortalecer a relação entre as instituições e os beneficiários, além de contribuir com uma comunicação justa e eficaz. 

Variação da Nota do índice de Desempenho de Saúde Suplementar - IDSS

Entretanto, é importante mencionar que o histórico de pontuações do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar das operadoras está disponível desde o ano-base 2008. Sendo assim, alertamos que um resultado baixo neste índice ficará divulgado no site da ANS por alguns anos. Infelizmente, muitas operadoras ainda não conhecem completamente esse mecanismo de avaliação e acabam cometendo erros nas etapas cruciais do processo. 

Nestes cenários, temos como características da saúde suplementar algumas organizações que ainda não contam com uma equipe ou comitê destinado a tratar do assunto, fator que pode ocasionar uma nota abaixo do esperado após a avaliação.

Entretanto, essa situação pode contribuir com a perda de beneficiários e de colaboradores qualificados, que podem optar por outras organizações. Portanto, é imprescindível captar, avaliar e enviar todos os dados solicitados, além de promover discussões internas que possam incentivar as boas práticas, desde o atendimento até a gestão.

Saúde suplementar e pandemia: destaques, mudanças e perspectivas

Assim como diversos aspectos do cotidiano, a saúde suplementar também sentiu os efeitos das modificações causadas pela pandemia provocada pela Covid-19. Com o isolamento social, as medidas de segurança e a paralisação em diversos segmentos, o dia a dia se transformou. E, com a urgência de diversos atendimentos e procedimentos, as operadoras de planos de saúde precisaram se adaptar para atender todos os pacientes. 

Mas quais foram as principais mudanças e quais são as perspectivas desse setor durante e após a pandemia? 

Vale ressaltar que 2020 foi um ano de mudanças para todos que atuam com a saúde, em especial para os planos de saúde. Isso porque entre abril de 2020 e abril de 2021, 1,05 milhão de novos usuários optaram pela saúde privada, registrando um aumento de 2,2% no período. 

crescimento saúde privada

Algumas medidas também foram alteradas durante 2020, com o objetivo de atender, da melhor forma possível, todos os indivíduos e suas necessidades, além do incentivo na busca e manutenção de um modelo de assistência eficiente e sustentável, incluindo a relação entre beneficiário e operadora, a transparência e a redução de assimetria dos dados.

No que diz respeito à prevenção e cuidado, uma das primeiras medidas da ANS foi a inclusão dos exames para detecção da Covid-19 no Rol de Procedimentos com cobertura assegurada pelos planos de saúde. Inicialmente, o exame liberado era o RT-PCR, considerado um dos mais eficazes para a detecção do vírus. 

Ao longo dos meses, mais seis exames foram incluídos, contribuindo com o diagnóstico rápido, contando com os testes sorológicos. O objetivo é a detecção dos anticorpos produzidos pelo organismo após a exposição ao Coronavírus. 

Também houve a prorrogação dos prazos máximos de atendimento para o agendamento e realização de consultas, exames, terapias e cirurgias eletivas, com o intuito de reduzir a sobrecarga dos profissionais de saúde e instituições de atendimento, além de diminuir os níveis de contaminação dos beneficiários. Nos casos de tratamentos recorrentes e sem chance de adiamento, os protocolos permaneceram iguais, visando o bem-estar dos envolvidos. 

Os atendimentos à distância também foram incentivados pela agência, que alterou o sistema de informações para receber as guias e documentos de comprovação do serviço.  A flexibilização de algumas normativas econômicas e financeiras também foram adotadas para assegurar a atuação das operadoras.

É impossível imaginar que as instituições passarão por esse momento sem levar nenhum aprendizado, seja na importância de manter a tecnologia como aliada ou até mesmo na relevância de uma boa gestão e comunicação. Mas o que é esperado para os próximos meses e anos e quais serão as características da saúde suplementar?

No que diz respeito ao pós-pandemia, a estimativa é para um setor ainda mais conectado e aberto para as inovações, seja na forma de relacionamento ou gestão. Com novas ideias e processos, o segmento da saúde pode crescer, dando início às parcerias e empresas que pensam além da relação entre médico e paciente. 

Principais desafios da saúde suplementar no Brasil

Por mais que o cenário futuro possa ser animador para muitas operadoras de planos de saúde, algumas dificuldades ainda fazem parte da rotina de quem atua no cuidado com o próximo. Confira:

Atenção Primária à Saúde (APS)

Esse é um dos desafios mais antigos e que faz parte do cotidiano de todos que atuam com a saúde: a atenção com a rede primária. Isso porque muitos brasileiros acabam buscando atendimento após a confirmação de doenças e problemas de saúde, sem pensar na prevenção e no cuidado contínuo. 

Essa cultura acaba influenciando diversos aspectos, incluindo a qualidade de vida, a sobrecarga do sistema e até mesmo a forma como compreendemos o que é saúde e cuidado com o organismo. Sendo assim, é fundamental que as operadoras de planos de saúde, junto com os órgãos responsáveis, pensem em maneiras de incentivar a prevenção, contribuindo com uma sociedade mais saudável.

Gestão do alto custo

É impossível mencionar os desafios sem falar da gestão dos altos custos, uma das características da saúde suplementar no Brasil. Isso porque, para conseguir atingir mais usuários e aderir a soluções inovadoras, é preciso focar na gestão do negócio. 

Muitas instituições sofrem no dia a dia com as despesas e custos para manter soluções que já não são ideais para os indivíduos e colaboradores, e esse tipo de atividade deve ser revista para manter a sobrevivência econômica das operadoras. 

Relação com prestadores e fornecedores

A relação com os prestadores e fornecedores também pode ser um desafio para algumas empresas e planos de saúde, já que a transparência e o contato contínuo precisam ser mantidos para assegurar uma boa parceria. 

Lembrando que os dados de atendimento aos beneficiários decorrentes desses serviços são avaliados pela ANS em indicadores do IDSS. Por isso, é fundamental que haja uma boa comunicação com os prestadores de serviço, com o objetivo de garantir as informações corretas, além de ser uma maneira de assegurar os preços justos e o estoque de diversos materiais e produtos. 

Investimento em tecnologia 

Esse é outro ponto que precisa ser uma das características da saúde suplementar: o investimento em tecnologia. É fato que muitas instituições perceberam essa importância após as modificações causadas pela Covid-19, mas a inovação pode ser uma aliada em diversos momentos. 

Para perceber essas oportunidades e conseguir manter um ambiente de trabalho saudável, é fundamental que os gestores busquem por novas soluções compatíveis com os problemas enfrentados, seja para melhorar as atividades de um setor ou de toda a empresa. 

Quando utilizamos a tecnologia como aliada, é possível perceber a melhora no rendimento dos profissionais, além da economia de tempo e a satisfação do beneficiário, fatores que podem contribuir com o crescimento da instituição.

Combate a fraudes

De acordo com um estudo da consultoria PwC Brasil, realizado junto com o IESS, as fraudes custam aproximadamente R$20 bilhões por ano às operadoras de saúde. O valor é alto e pode impactar em diversas ações e atividades que precisam ser desenvolvidas.

Por isso, é fundamental que os planos de saúde invistam em programas de controle e transparência, com o objetivo de inibir o aumento nos casos de fraude. É válido lembrar que essas situações acabam impactando negativamente a instituição, seja em quesitos econômicos ou até mesmo no atendimento ao paciente. 

É fundamental pensar na gestão de risco, levando em consideração os parâmetros divulgados pela ANS para coibir as fraudes no país. O foco é promover a segurança jurídica, proteção aos usuários e transparência para as relações

Pensar em sistemas mais exigentes para a precificação de serviços e coibir o aumento de exames e procedimentos desnecessários também é uma forma de diminuir esses casos. 

Perspectivas e tendências para o futuro da saúde suplementar no Brasil

Mesmo com as dificuldades e algumas características da saúde suplementar brasileira, o futuro com inovação e tecnologia pode ser promissor. Quanto mais as operadoras de planos de saúde investirem em novas ferramentas e soluções, mais ágil e satisfatório será esse mercado. 

Uma das principais preocupações dos gestores ainda é o IDSS e todos os procedimentos que cercam essa avaliação, seja na comunicação que deve ser feita com a ANS ou até mesmo na forma ideal de orientação que os colaboradores precisam receber para preencher as guias e documentos de forma adequada. 

Afinal, é importante destacar que receber uma boa nota no Índice de Desenvolvimento da Saúde Suplementar pode ser decisivo para conquistar novos beneficiários e até mesmo colaboradores, além de ser destaque em diversos quesitos e indicadores. 

A sua operadora está encontrando dificuldades para compilar todos os dados que precisam ser entregues? Então aproveite para conversar com a equipe da Blendus! Nossos profissionais estão preparados para te explicar como funciona o Gestor IDSS e como essa solução pode contribuir com o dia a dia da sua equipe. 



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