Capitation: como enviar os dados TISS à ANS?

Postado em 31 de agosto de 2021 às 15:37
capitation

Além do gerenciamento de equipes, profissionais e a busca por beneficiários, existem diversos fatores que fazem parte do cotidiano de uma operadora de plano de saúde. Com as constantes alterações, é fundamental estar sempre atento às novidades, principalmente nos quesitos econômicos. Sua instituição já está atualizada sobre o capitation e as outras formas de remuneração e envio de dados TISS?

A modalidade capitation passou a valer nos últimos anos, com a mudança nas formas de pagamento proposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na avaliação do IDSS ano-base 2019, houve um bônus para as instituições que participaram do Projeto de Modelos de Remuneração Baseados em Valor.

O objetivo é incentivar o cuidado com a saúde dos usuários, independente das consultas realizadas pelos profissionais da saúde, diminuindo essa ideia de que o número de atendimentos deve estar atrelado ao valor que o médico recebe. 

A alteração condiz com todo o escopo da agência, que estimula e incentiva ações que priorizam a prevenção, a disseminação de informações sobre qualidade de vida e bem-estar e a humanização em todos os procedimentos. 

Ainda não sabe o que é capitation e acredita que a sua operadora de saúde não está utilizando essa modalidade de remuneração? Então aproveite para conferir o conteúdo completo e confira outras formas de pagamento e envio dos dados TISS à ANS. Vamos lá!

O que é a modalidade capitation?

As mudanças na forma de pagamento aos prestadores de serviço começaram a surgir quando a agência publicou o Guia Modelos de Remuneração Baseados em Valor, em 2019. Com algumas modalidades de remuneração alternativas ao Fee For Service (pagar pelo serviço), o objetivo era atrelar o sucesso dos atendimentos e cuidado com os pacientes ao valor recebido pelos profissionais da saúde. 

Entre esses mecanismos está o capitation, que é caracterizado como um modelo de remuneração para médicos e prestadores da área da saúde. Nesse caso, é estabelecido um valor fixo por paciente cadastrado, levando em consideração os serviços previamente contratados em um período específico. Sendo assim, a instituição pode receber a verba periodicamente, levando em consideração todas as pessoas que serão atendidas nesse intervalo e quais procedimentos serão realizados, multiplicados por um valor per capita.

A quantia destinada ao cuidado de cada indivíduo pode variar conforme a idade, sexo e riscos do procedimento. A remuneração é independente do número de serviços prestados e deve ser paga antecipadamente, podendo ser feita de forma anual. Os elementos de um sistema de Capitation são:

  •  o pagamento está vinculado a um grupo de pacientes definido;
  • o cuidado é pré-pago por um valor predeterminado; 
  •  há um risco para o prestador de serviço, caso as despesas excedam os pagamentos.

Esse modelo de remuneração pode ser utilizado para todos os serviços oferecidos ou apenas para algumas modalidades de acompanhamento, variando de acordo com as indicações e requisitos de cada instituição. Nos casos em que o capitation é utilizado de forma parcial, na maioria dos casos, a verba repassada previamente fica destinada para os atendimentos primários. 

Já nas situações em que o capitation é a modalidade principal de remuneração, todos os atendimentos e procedimentos precisam do repasse de valor estabelecido. É possível observar que alguns países já estão adotando essa modalidade de remuneração para a atenção primária, incluindo a Espanha, Portugal e Suíça. 

Vale ressaltar que esse modelo de remuneração pode impactar alguns pontos importantes no cuidado da saúde do paciente, incluindo a queda no acesso aos serviços ou uma baixa no atendimento oferecido, já que a instituição se organizará de acordo com a verba repassada.

Capitation e o envio dos dados TISS à ANS

De acordo com o  Guia Modelos de Remuneração Baseados em Valor, o Brasil ainda utiliza hegemonicamente o modelo de Pagamento por Procedimento (Fee For Service), especialmente no setor privado, que induz a sobreutilização de procedimentos em saúde, sem a devida avaliação dos resultados. A observação condiz com as análises da ANS, que evidenciam que uma pequena parte dos pagamentos é feita por outras opções de remuneração. 

No que diz respeito à Troca de Informações na Saúde Suplementar, conhecida como Padrão TISS, é esperado que, mesmo com a escolha do capitation, a operadora consiga manter a confiabilidade nas informações oferecidas, seguindo os formatos de envio dos dados existentes e evitando os conflitos da informação transmitida para a ANS..

Vale ressaltar que os documentos que compõem esse padrão contam com as seguintes Componentes do Padrão TISS: 

  • organizacional;
  • conteúdo e estrutura;
  • representação de conceitos em saúde;
  • segurança e privacidade;
  • comunicação.

É importante lembrar que as operadoras que aderiram a novas modalidades de remuneração receberam um bônus na avaliação do  Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Sendo assim, diversas instituições começaram a repensar a forma de pagamento e saúde no país, levando em consideração a qualidade dos atendimentos e não apenas os números. 

Também vale ressaltar a obrigatoriedade do alinhamento entre os dados transmitidos no Envio dos Dados no Padrão TISS e o registrado no DIOPS (Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde). 

Nos anexos da RN 435 as operadoras de saúde podem encontrar informações sobre a forma correta de enviar os dados do exercício financeiro e contábil em adequação às novas formas de remuneração disponíveis.

Gostou do conteúdo? Quer saber mais sobre o assunto? Então aproveite para baixar o  E-book + Cartilha indicadores IDSS: entenda as exigências da ANS e confira todas as informações importantes. 



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