Conformidade ao Padrão TISS: como melhorar a troca de dados com os prestadores
A Troca de Informações na Saúde Suplementar (Padrão TISS) tem como objetivo assegurar que a interoperabilidade das informações sobre solicitações de autorização, atendimento, despesas e cuidado com os pacientes sejam transmitidas de forma assertiva entre os diversos agentes de saúde, inclusive repassadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), avaliando a forma como as operadoras estão atuando.
Esse formato obrigatório de envio passou a valer em 2012, por meio da Resolução Normativa Nº 305. Desde então, as operadoras precisam estar de acordo com as regras estabelecidas, respeitando o protocolo de envio dos dados.
Portanto, mais do que enviar informações à ANS, é preciso que as operadoras busquem a conformidade e excelência no processo, o que muitas vezes pode ser um desafio. Saiba como melhorar essa prática neste artigo e conheça o Gestor IDSS, ferramenta especializada capaz de contribuir com o trabalho das operadoras.
O que é Padrão TISS?
O Padrão TISS é um conjunto de documentos criado e mantido por um comitê chamado COPISS, gerido pela ANS, sendo organizado em cinco componentes:
- Organizacional
- Conteúdo e estrutura
- Representação de Conceitos em Saúde
- Segurança e Privacidade
- Comunicação
Juntos, eles reúnem informações, como: regras operacionais, arquitetura dos dados usados no plano de contingência e mensagens eletrônicas, componentes de segurança e privacidade e de comunicação do Padrão TISS, além do conjunto de termos para identificar os procedimentos e itens assistenciais. Também estão inclusas as guias e especificações que devem ser seguidas, levando em consideração os pontos de análise.
Essa padronização deve ser seguida por todas as instituições que atuam na saúde suplementar, incluindo consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais. As operadoras têm maior responsabilidade, pois são diretamente reguladas e avaliadas pela Agência. Por isso, devem atuar como disseminadoras das regras documentadas no Padrão TISS e as normativas relacionadas, tendo inclusive, a obrigação de nomear um Coordenador TISS para interagir com os prestadores.
Vale ressaltar que essa troca de informações é feita preferencialmente por meio das plataformas digitais. Além de ser utilizada para avaliação da ANS, os dados também fortalecem a interoperabilidade entre os órgãos que atuam na área da saúde, como o próprio Ministério da Saúde e demais instituições.
A função das guias TISS
Para maior nível de aderência ao Padrão TISS, é fundamental que todos os atendimentos e serviços oferecidos aos beneficiários sejam descritos nas guias TISS, documento padrão criado pela ANS e que deve estar inserido no dia a dia de todas as instituições de saúde. É por meio desse documento que será possível observar e avaliar a atuação da operadora.
Essa guia é muito conhecida nos setores que atuam com a autorização de procedimentos e cobrança de serviços de saúde, afinal, é por meio das guias TISS que os prestadores podem descrever qual foi o atendimento prestado aos beneficiários, facilitando o repasse do valor que a operadora deve fazer.
Tipos de guias TISS
Para facilitar a apresentação das guias pelos prestadores e cobrança dos serviços das operadoras, as guias TISS precisam ser agrupadas em mensagens conhecidas como Lotes de Guias XML. Cada lote pode conter até 100 guias de um único tipo de guia, sendo elas:
- Guia de Consulta: indicado para consultas médicas eletivas. Aceita um único procedimento por guia;
- Guia de SP/SADT: serviços profissionais / Serviços auxiliares de diagnóstico e terapia;
- Guia de Resumo de Internação: utilizada para atendimentos hospitalares;
- Guia de Tratamento Odontológico: exclusivo para registro dos atendimentos de planos com cobertura odontológica;
- Guia de Honorários: cobrança de honorários por profissionais referente aos procedimentos executados durante uma internação.
Assim, mediante o recebimento dos Lotes de Guias XML dos prestadores, as operadoras emitem um protocolo reconhecendo o recebimento e prosseguem no processo de cobrança de serviços de saúde, comumente numa área chamada de Contas Médicas, dentro das operadoras.
Como melhorar a troca de dados com os prestadores
Quando pensamos nos quesitos que serão avaliados pela Agência, sabemos que na dimensão Gestão de Processos e Regulação (IDGR), é levado em consideração a forma como a operadora se relaciona com os prestadores de serviços e fornecedores.
Sendo assim, a melhor maneira de garantir uma boa nota nessa dimensão é manter a qualidade dos dados que são enviados e a comunicação com os prestadores. Conheça algumas estratégias que podem ser adotadas:
- Comunicação ativa e próxima: orientar e instruir os prestadores de serviços e parceiros sobre a utilização do Padrão TISS;
- Cláusulas de acordo no contrato de credenciamento: esse item deve ser combinado previamente com os envolvidos, evitando desentendimentos;
- Implementar regras de validação na recepção dos Lotes de Guias XML: ação necessária para evidenciar erros cometidos pelos prestadores. É fundamental que a operadora evidencie e solicite as alterações necessárias;
- Treinar e orientar a equipe de contas médicas: é fundamental que esses colaboradores fiquem atentos aos valores cobrados pelos procedimentos, e também à qualidade do preenchimento dos outros campos das guias;
- Adotar integralmente a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (Tabela TUSS) para o registro dos procedimentos e itens assistenciais.
Lembrando que, depois de processadas pelo setor de Contas Médicas, todas as guias devem ser enviadas à ANS e quaisquer erros no Monitoramento TISS ou problema no processo pode acarretar em refações e até mesmo em uma nota baixa no IDSS, por isso, é fundamental que o processo de preenchimento e avaliação dos documentos seja feito com cautela e atenção.
Vários processos podem contribuir para validar a qualidade e veracidade dos dados, como auditoria médica, auditoria de enfermagem, auditoria administrativa. A utilização de sistemas informacionais modernos para apoio neste importante processo é essencial e está no centro do negócio dos planos de saúde.
Lembre-se sempre: o nível mais elevado de qualidade dos dados ocorre quando são criados de maneira consistente e fidedigna à realidade no processo que os originou.
Conte com um sistema especializado
Contar com a ajuda de um software voltado para a qualificação de dados regulatórios, capaz de aumentar a consistência e conformidade ao Padrão TISS e todas as individualidades desse processo, pode agilizar e melhorar o trabalho dos profissionais que lidam com o IDSS dentro da operadora.
O Gestor de IDSS é exatamente esse tipo de sistema. Ele atua no modelo SaaS (Software como Serviço) e, com ele, será possível compreender como está a qualidade das guias TISS e prever resultados de indicadores do IDSS.
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