Normas ANS para operadoras de saúde: conheça as principais e como se adequar
As normas da ANS fazem parte do dia a dia das operadoras de planos de saúde, influenciando desde a cobertura oferecida até os prazos e o envio de informações. Para muitas empresas, cumprir essas regulamentações é um desafio, mas também uma oportunidade de organizar processos e ganhar mais credibilidade no mercado.
Neste artigo, você vai descobrir como essas regras funcionam e como a adequação pode tornar a gestão mais eficiente e evitar problemas regulatórios. Confira!
O que a ANS regulamenta?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 2000 e vinculada ao Ministério da Saúde, regula e fiscaliza o mercado de planos de saúde no Brasil.
Sua principal função é garantir que as operadoras sigam as normas legais, oferecendo serviços de acordo com o rol de procedimentos obrigatórios. Isso inclui acompanhar prazos de carência, reajustes de preços e cláusulas contratuais.
Além disso, o órgão publica normas que orientam o setor e padronizam práticas. O objetivo é equilibrar os interesses das operadoras e dos beneficiários, promovendo transparência e confiança no mercado de saúde suplementar.
Principais normas ANS
Para que as operadoras atuem de acordo com a legislação e os direitos dos beneficiários sejam preservados, a agência publica resoluções normativas (RNs). Essas normas estabelecem padrões e garantem o equilíbrio nas relações entre operadoras, prestadores e beneficiários. A seguir, apresentamos as principais.
Cobertura de plano de saúde
A cobertura dos planos de saúde é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto na RN nº 465. Esse rol lista as consultas, exames, tratamentos e cirurgias obrigatórias que devem ser oferecidos pelas operadoras. A cobertura varia conforme o tipo de plano contratado: ambulatorial, hospitalar, odontológico ou referência.
Planos do tipo ambulatorial cobrem consultas e exames, enquanto os hospitalares garantem internações, com ou sem obstetrícia. Já o plano referência inclui todos os serviços ambulatoriais e hospitalares, conforme as diretrizes estabelecidas pela ANS.
Carência e prazo de atendimento
A carência é o período que o beneficiário deve aguardar para utilizar os serviços do plano. A RN nº 566 regula os prazos máximos de atendimento, substituindo a RN nº 259, e estabelece os seguintes limites:
- Urgência e emergência: atendimento imediato.
- Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias úteis.
- Demais consultas e procedimentos: prazos variam entre 3 e 21 dias úteis, conforme a complexidade.
Além disso, a operadora deve garantir atendimento mesmo em casos de indisponibilidade ou inexistência de prestadores locais, assegurando transporte ao beneficiário quando necessário.
Reajuste aos prestadores
Os reajustes de preços negociados com os prestadores são minimamente regulamentados pela ANS. A RN nº 512 define os critérios para reajuste para prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas. O índice utilizado é o IPCA, aplicado anualmente com base nos 12 meses anteriores, quando cumpridos ambos os critérios a seguir: I – houver previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e II – não houver acordo entre as partes após término do período de negociação.
Cancelamento
A RN nº 412 detalha os processos de cancelamento do plano, seja por iniciativa do consumidor ou da operadora. O cancelamento deve ser transparente e respeitar os direitos do beneficiário.
Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde – DIOPS
O DIOPS é regulamentado pela RN nº 527 e consiste na entrega periódica de informações econômico-financeiras pelas operadoras em formato XML. A ANS utiliza esses dados para monitorar a saúde financeira das empresas e garantir a continuidade dos serviços.
As operadoras devem enviar relatórios trimestrais e anuais, e, em alguns casos, mensais, por meio do sistema DIOPS-DOCS, incluindo dados como receitas, despesas e provisões técnicas.
A obrigatoriedade também se estende a auditorias independentes em alguns casos, como descrito na norma. O não envio ou inconsistências podem levar a penalidades aplicadas pela ANS.
Padrão TISS
O Padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) é estabelecido pela RN nº 501. Ele padroniza a troca eletrônica de informações entre operadoras, prestadores de serviços e a ANS.
O principal objetivo do TISS é facilitar o envio de dados relacionados a guias de consultas, exames e internações. A padronização também melhora a fiscalização e transparência das operadoras. O formato eletrônico agiliza o processo, reduzindo falhas e possibilitando o acompanhamento das informações.
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Importância de se adequar às normas ANS
Cumprir as regulamentações da ANS vai além de uma obrigação legal. Elas são um parâmetro de qualidade que fortalece a atuação das operadoras. Estar em conformidade traz benefícios importantes:
- Evita penalidades: a adequação previne multas, suspensões e outras sanções que podem comprometer a operação e a reputação da empresa.
- Garante a entrega do serviço: beneficiários recebem os atendimentos contratados dentro dos prazos e condições exigidos pela ANS.
- Aumenta a confiança: a conformidade com as normas demonstra transparência e responsabilidade, fortalecendo a credibilidade da operadora no mercado.
- Melhora a avaliação regulatória: o bom desempenho nas análises da ANS reflete positivamente na imagem e posicionamento da empresa.
- Otimiza processos internos: seguir as normas incentiva uma gestão mais organizada, reduzindo riscos operacionais e regulatórios.
Passos para adequação às normas ANS
Adequar-se às normas da ANS exige atenção contínua e uma estrutura organizada. Abaixo, destacamos os principais passos para garantir conformidade e melhorar o desempenho regulatório das operadoras:
Atenção aos prazos e mudanças
A ANS atualiza periodicamente suas regulamentações, como o Rol de Procedimentos e diretrizes de envio de informações financeiras. Monitorar essas mudanças é fundamental para evitar penalidades e garantir a prestação adequada dos serviços.
Além disso, cumprir os prazos estabelecidos, como o envio do DIOPS e a implementação do Padrão TISS, assegura que a operadora esteja alinhada com as exigências regulatórias. Manter uma equipe responsável pelo acompanhamento das atualizações ajuda a antecipar ajustes necessários.
Transparência e proteção aos dados
A transparência no relacionamento entre as operadoras e a ANS é indispensável. Garantir a clareza nas informações fortalece a confiança do consumidor e possibilita que a operadora atinja bons resultados.
Além disso, as operadoras devem cumprir as normas de proteção de dados, como exigido pela LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados). Proteger as informações dos beneficiários durante a troca de dados no Padrão TISS, por exemplo, é uma exigência que deve ser prioridade.
Automatização de processos e suporte especializado
A automatização facilita a gestão e o cumprimento das normas ANS, permitindo que operadoras enviem informações de forma padronizada e no prazo. Além disso, a qualificação dos dados do padrão TISS é um ponto estratégico para melhorar a nota do IDSS, garantindo que as informações enviadas à ANS sejam consistentes e reflitam a realidade assistencial.
Contar com suporte especializado, como consultorias ou sistemas integrados, simplifica o processo, economiza tempo da equipe e reduz o risco de inconsistências nos dados. Ferramentas tecnológicas otimizam a validação das informações e ajudam a identificar ajustes necessários antes do envio, aumentando a eficiência e o alinhamento às exigências da agência.
Cumprir as normas ANS faz toda a diferença na gestão e na relação com os beneficiários. Com processos bem alinhados, fica mais fácil evitar problemas e garantir um serviço mais confiável.
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