Cruzamento de dados TISS com SIB e RPS: por que e como fazer?
A qualidade dos dados regulatórios é fundamental para o desempenho das operadoras de saúde no IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar). Com as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cada vez mais rigorosas, garantir a consistência entre os dados TISS, SIB e RPS tornou-se essencial para evitar equívocos e melhorar a pontuação das operadoras.
Desde 1º de maio de 2023, divergências nos dados dos beneficiários nas guias TISS em relação à Receita Federal, passaram a impedir a aceitação das guias TISS, além do RPS ser uma das principais fontes de dados para o IDGA – a segunda dimensão dimensão do IDSS – tornando o cruzamento de informações entre SIB, RPS e TISS um requisito estratégico. Neste artigo, explicamos por que e como realizar essa integração para otimizar a gestão regulatória e evitar refação com a ANS.
O que significa SIB e RPS?
O SIB (Sistema de Informações de Beneficiários) é um banco de dados mantido pela ANS para monitorar a quantidade de beneficiários das operadoras de planos de saúde. O sistema exige o envio periódico de informações detalhadas sobre os clientes, garantindo a transparência e a atualização cadastral do setor. Os dados dos beneficiários no SIB devem ser fiéis aos da Receita Federal.á o RPS (Registro de Planos de Saúde) é o sistema que mantém a base oficial de prestadores de serviço de saúde credenciados pelas operadoras e reconhecidos pela ANS. Ele é fundamental para verificar se a rede assistencial de uma operadora atende aos requisitos regulatórios.
Ambos fazem parte da rotina das operadoras de saúde, uma vez que têm algumas semelhanças e interseções na gestão regulatória e no cumprimento das obrigações legais. Tanto o SIB quanto o RPS são fontes de dados críticas para a ANS monitorar a qualidade e a transparência dos serviços prestados, auxiliando no controle da rede assistencial e no planejamento de políticas públicas para o setor.
Por que fazer o cruzamento TISS com SIB e RPS?
O Padrão TISS regulamenta a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, garantindo que os dados enviados à ANS estejam alinhados às normas vigentes. O cruzamento desses dados com o SIB e o RPS tem como principal objetivo garantir registros corretos para otimizar a pontuação no IDSS.
Além disso, eles também:
- Evitam inconsistências no envio de informações: Desde 2023, a ANS rejeita guias com dados de beneficiários divergentes da base da Receita Federal.
- Permitem uma visão amplificada: O cruzamento de dados propicia uma perspectiva mais completa sobre a conformidade regulatória das operadoras, melhorando processos internos, e, sobretudo, evitando prejuízos no IDGA decorrentes de eventual má qualidade do RPS.
Quais dados devem estar conectados?
A seguir, detalhamos dois dos principais cruzamentos de dados que devem ser realizados para garantir conformidade com a ANS.
Dados cadastrais das guias com o CNX
O CNX é um arquivo de conferência do SIB que valida as informações dos beneficiários, incluindo CNS, CPF, sexo e data de nascimento. Caso haja inconsistências entre a base do SIB e os registros enviados na TISS, a operadora pode sofrer impacto em seis indicadores do IDSS. São eles:
- 1.2 – Taxa de Consultas Médicas de Pré-natal
- 1.4 – Razão de Consultas Ambulatoriais de Pediatria por Beneficiário de 0 a 4 Anos
- 1.5 – Citopatologia Cérvico-Vaginal Oncótica
- 1.6 – Taxa de Exames de Hemoglobina Glicada
- 2.2 – Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista por Idosos
- 2.4 – Taxa de Consultas Dentárias Anuais por Beneficiário
Com a adoção do cruzamento, as operadoras conseguem garantir a correta identificação dos pacientes e evitar rejeições automáticas das guias por divergências cadastrais (comparando guias com o CNX, não com a base da Receita Federal).
Saiba mais sobre a completude dos dados TISS e DIOPS conforme a ANS.
CNPJs dos prestadores executantes das guias TISS com a base RPS
Outro cruzamento essencial é a verificação dos CNPJs dos prestadores das guias TISS com a base RPS. Se um prestador registrado na operadora não constar no RPS da ANS, ele não será considerado parte da rede assistencial, impactando quatro indicadores do IDSS:
- 2.3 – Índice de Dispersão Combinado de Serviços de Urgência e Emergência.
- 2.6 – Frequência de Utilização de Rede de Hospitais com Acreditação.
- 2.7 – Frequência de Utilização de Rede de SADT com Acreditação.
- 2.10 – Frequência de Utilização de Rede de Hospitais com Atributo: Qualidade Monitorada.
Entenda mais sobre como melhorar o IDSS da sua operadora.
Como melhorar o envio de dados da sua operadora?
O cruzamento de dados TISS com SIB e RPS é uma estratégia essencial para garantir conformidade regulatória e otimizar o IDSS. Sem essa verificação, as operadoras enfrentam dificuldades no envio de informações à ANS, prejudicando sua avaliação e a previsibilidade dos indicadores.
Entretanto, alcançar a qualidade e integridade dos dados regulatórios exige tecnologia e processos estruturados. Para isso, a Blendus oferece duas soluções especializadas para cruzamento de dados TISS, SIB e RPS:
- Gestor IDSS Qualifica – Indicado para operadoras que precisam de um diagnóstico detalhado sobre inconsistências nos dados e recomendações para correção.
- Gestor IDSS Premium – Solução completa para operadoras que desejam otimizar seus indicadores de forma contínua, com acompanhamento de especialistas.
Ao contar com ferramentas especializadas, as operadoras asseguram que seus dados estejam corretos e alinhados às exigências do setor.
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