A sinistralidade e a sua relação com o IDSS
A sinistralidade é um termo muito utilizado no ramo da saúde, especialmente no setor de planos de saúde. Ela é definida como a relação entre o valor total das despesas médicas e o valor total das mensalidades pagas pelos beneficiários do plano. Ou seja, quanto maior for a sinistralidade, maior é a proporção das mensalidades que estão sendo utilizadas para cobrir despesas médicas.
Ela é um indicador importante para as operadoras de saúde, pois afeta diretamente a sua saúde financeira. Se a sinistralidade for muito alta, significa que as despesas médicas estão excedendo as expectativas e, portanto, a operadora pode ter dificuldades para pagar os custos de seus beneficiários.
Ao avaliar a sinistralidade de uma operadora, a ANS considera não apenas o valor absoluto das despesas médicas, mas também a sua tendência ao longo do tempo. Por exemplo, se a sinistralidade de uma operadora aumentar significativamente em relação ao ano anterior, isso pode indicar que a operadora está tendo dificuldades financeiras ou que seus beneficiários estão tendo mais problemas de saúde. Por outro lado, se a sinistralidade de uma operadora for estável ou estiver diminuindo, isso pode indicar que a operadora está gerenciando bem seus custos ou que seus beneficiários estão mais saudáveis. Não raramente, a tentativa de mitigação de custos assistenciais para controle de sinistralidade acaba por ser prioritária para as operadoras, mesmo em relação à gestão da saúde dos beneficiários, e por vezes enseja ações vistas por clientes e rede prestadora como deletérias, como por exemplo negativas indevidas de procedimentos, atraso intencional em processos de autorização e aplicações de glosas injusticadas. Práticas como estas na articulação de interesses conflitantes entre rede e operadora, comuns no modelo de remuneração Fee For Service, amplamente utilizado, acabam por desgastar a relação entre estes entes do processo, se mostram frequentemente dispendiosas e ineficazes para gestão de custos e, sobretudo, não primam, em última análise, pela manutenção e promoção da saúde dos pacientes ou prevenção de doenças e agravos.
Apesar do modelo de remuneração Fee For Service ser o mais amplamente praticado no país, é um modelo comumente descoordenado, descentralizado e com mecanismos de incentivo financeiro que privilegiam a produção médica em detrimento dos desfechos clínicos, o que suscita desperdícios, enseja fraudes, gera glosas, atritos entre operadoras e prestadores e torna a cada ano mais desafiadora a gestão da sinistralidade e sustentabilidade no mercado.
É neste contexto que entra o PQO – Programa de Qualificação das Operadoras com o Índice de Desempenho em Saúde Suplementar (IDSS), que é uma avaliação anual feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para medir a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde. Com PQO/IDSS, a ANS procura induzir as operadoras do mercado a atuarem não apenas como intermediadoras de pagamento entre beneficiários e prestadores de serviços, mas sim como gestoras da saúde. São fortemente valorizadas e incentivadas no PQO a adoção de diretrizes de Atenção Primária à Saúde, desenvolvimento de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, prática de modelos de remuneração baseados em valor e participação em programas de indução da qualidade da própria ANS como formas de promover no mercado modelos de atenção à saúde alternativos ao Fee For Service que viabilizem a racionalização dos custos em saúde com vistas à sustentabilidade do mercado a longo prazo. Em atenção ao tema da sinistralidade, a observância ao Programa de Qualificação das Operadoras importa para o mercado não somente como mais um instrumento de monitoramento e regulação da ANS, mas também como relevante forma de incentivo para racionalização de despesas assistenciais por meio de adaptação de seu modelo de atenção à saúde, que além de ser financeiramente sustentável, deve visar melhoramento de resultados em saúde e da qualidade percebida pelos beneficiários.
