6 erros no Monitoramento TISS que podem prejudicar a operadora

Artigo atualizado em: 11/06/2024

Toda operadora de planos de saúde regulamentada tem a obrigação de enviar periodicamente os dados referente aos atendimentos dos beneficiários para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, é muito comum que a Agência aponte inconsistências nesse envio de dados, ou seja, erros no Monitoramento TISS.  

Lembrando que as principais regras sobre este envio estão descritas no componente Organizacional do padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS),  formato que foi estabelecido pela ANS como forma de assegurar a troca de informações sobre os cuidados com os beneficiários. Aliás, o Padrão TISS também facilita o controle da qualidade dos dados e garante a interoperabilidade entre  os diversos agentes da saúde suplementar. 

Sendo fundamental no Programa de Qualificação das Operadoras, o Padrão TISS aparece em 19 dos 33 indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Vale ressaltar que um desses indicadores é referente à bonificação de acreditação que as operadoras podem conseguir, ou seja, ele não está ligado às quatro dimensões. 

Assim, qualquer problema no envio dos dados irá refletir na avaliação da operadora e, consequentemente, pode causar redução da nota do IDSS.  Confira este artigo e saiba quais os 6  erros mais comuns no Monitoramento TISS e como evitá-los. 

1. Falta de alinhamento TISS x DIOPS

A relação entre os dados TISS e DIOPS é que forma o indicador: Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS, chamado de Razão TISS. O cálculo é feito com base nos valores que constam nas guias TISS, comparando os números assistências que estão no DIOPS.

Com a entrada em vigor da Resolução Normativa nº 517/2022, que substituiu a RN nº 430/20217, e que trata sobre o compartilhamento de risco entre operadoras, tornou-se ainda mais desafiador o alinhamento TISS x DIOPS. Ambos, dados TISS e DIOPS, precisam ser compatíveis quando o assunto são as despesas assistenciais e registros operacionais ou contábeis.

Com as mudanças no método de cálculo para o ano-base 2020, avaliamos que o fato de somar todas as despesas assistenciais, inclusive de atendimentos habituais por operadora intermediária do TISS e de corresponsabilidade cedida do DIOPS, as divergências no resultado do Razão TISS tendem a ser menores.

Ainda assim, a melhor maneira de assegurar uma boa nota, é garantir a verificação de todas as guias, levando em consideração todos os valores de despesas assistenciais. Nos casos em que não há inspeção, há grandes chances do resultado ser abaixo do esperado.

2. Erro de registro dos CBOs

Entre os erros no monitoramento TISS, um dos mais conhecidos ocorre no preenchimento do Código Brasileiro de Ocupações para Saúde (CBOs), utilizado para definir as especialidades médicas nas guias com consultas eletivas aos beneficiários. Há quatro indicadores específicos que dependem do CBO para seu cálculo.

Para ficar mais fácil entender, vamos dar um exemplo. O indicador de Cuidado integral da Criança, apurado pelas guias registradas para pacientes de zero a quatro anos por médico pediatra: se o CBO estiver incorreto, a referida consulta pode ser desclassificada da apuração do indicador. 

Vale ressaltar que esse tipo de erro é capaz de comprometer os resultados em duas  dimensões. Portanto, é preciso cuidado e atenção na análise feita pela operadora antes do envio.

3. Vinculação equivocada de guias geradas durante internações

O momento da internação é sempre delicado, principalmente para a equipe de saúde e o paciente. Nesse momento, os colaboradores responsáveis pelo preenchimento da guia de internação devem se manter tranquilos e atentos para evitar enganos. 

Ao ser internado, o beneficiário precisará realizar procedimentos, por vezes até terceirizado dentro do hospital. Sendo assim, é essencial que todos os gastos e tratamentos estejam descritos na guia TISS. Essa é a forma mais segura de conferir cada uma das etapas e não deixar nada para trás. É importante observar a dinâmica e vinculação entre as guias registradas nas autorizações de procedimentos, nos registros das despesas hospitalares, na cobrança dos honorários que podem ser pagos diretamente aos profissionais mediante guia própria de honorários. 

A recomendação aqui é que, nos casos em que o usuário precisa de mais de uma guia, todas sejam agrupadas referenciando o mesmo  Número da Guia de Solicitação de Internação.

4. Não tratamento das rejeições apontadas no Monitoramento TISS

Outro que figura na lista dos erros do monitoramento TISS é o não tratamento das inconsistências apontadas pela ANS após o primeiro envio. 

Por vezes, a pouca documentação sobre os motivos de rejeição e o entendimento sobre como fazer as correções e reenvio de guias para a ANS consome muito tempo da equipe responsável. Em razão disso, há operadoras que investem ainda mais tempo para desenvolver seus próprios sistemas de análise e aquelas que buscam no mercado softwares especializados que facilitam essa atividade.  

Somente as guias incorporadas na base da ANS de maneira consistente irão estar elegíveis na apuração dos indicadores do IDSS. 

Ademais, para reduzir os riscos de autuações da ANS devemos lembrar que para o processo de envio de dados à Agência (Monitoramento TISS), é importante que todas as guias sejam incorporadas na base de dados da Agência, para assegurar que as informações serão aceitas e avaliadas. 

Portanto, é fundamental que haja atenção e dedicação da equipe responsável antes, durante e depois de transmitirem as guias em lotes XTE (XML de envio) ao sistema da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

5. Falta de atualização das tabelas TUSS

É impossível não falar da Terminologia Única da Saúde Suplementar (TUSS), visto que ela é obrigatória e faz parte do Padrão TISS, sendo definida no componente Representação de Conceitos em Saúde e utilizado por todas as operadoras. 

Não utilizar essa terminologia, incluindo a tabela TUSS 64 – Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS, pode impactar negativamente a nota do IDSS de maneira considerável.

Somente o uso das tabelas TUSS atualizadas conforme a versão do Padrão TISS vigente garante o correto mapeamento dos procedimentos e itens assistenciais para a forma de envio preconizada.

6. Não acompanhar a qualidade dos dados das guias

Atuar com transparência nos dados que são enviados à ANS é a maneira mais correta de evitar erros no Monitoramento TISS. Sendo assim, é imprescindível que as informações encaminhadas estejam de acordo com a realidade das demandas assistenciais, ou seja, consiga refletir ao máximo, a realidade da operadora de saúde. 

O Monitoramento TISS é uma das etapas de acompanhamento do IDSS, índice que agrega diversos dados e informações de diversas áreas da operadora, da equipe médica, de gestão e dos beneficiários. Quando a operadora compreende e valoriza essas informações, fazendo um acompanhamento contínuo e crítico, abrem-se oportunidade para o melhoramento de diversos processos internos.

A nota do IDSS é uma construção coletiva e contínua, não se resume a uma data do calendário cujas informações são reunidas, registradas e enviadas. O monitoramento diário deve fazer parte da rotina das equipes. 

Atualização Normativa: RN nº 517/2022

A Resolução Normativa (RN) nº 430/2017 foi substituída pela RN nº 517/2022, que agora regulamenta as operações de compartilhamento de gestão de riscos entre operadoras de planos de saúde. Esta nova normativa visa proporcionar maior transparência e estabelecer regras protetivas para contratantes e ofertantes de planos de saúde​.

Quer saber mais? Leia o artigo O que é IDSS: Entenda o Programa de Qualificação de Operadoras da ANS  

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